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1、第 1 页 共 4 页 土地仲裁申请书 范本模板 范本 第 2 页 共 4 页 申请人户，隶属 单位（村组） ，联系电话（手机） 户主姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，邮政编码。 家庭成员姓名，性别，出生年月，与户主关系。 申请人全权代表姓名，性别，民族，工作单位或住址，邮 政编码，联系电话（手机） （1、非户主家庭成员作申请人代表 时使用，但要有其他所有成年家庭成员书面委托；2、申请人众 多时使用，但必须是申请人之一） 被申请人姓名（或户名） ， （户主）性别，民族，住址，邮 政编码，联系电话（手机） （诉个人时用） 单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名 和职务，联系电话（
2、手机） （诉村、村民小组或其他单位时用。 选诉村委会还是村经济合作社，以承包合同上的盖章单位为准。 ） 第 3 页 共 4 页 第三人姓名（或户名） ， （户主）性别，民族，住址，邮政 编码，联系电话（手机） （本案处理结果与第 3 方有利害关系时 使用。 ） 单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名 和职务，联系电话（手机） （第三人是企业或其他单位时用） 一、仲裁请求 1、 （必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包 权益等有关） 二、事实和理由 （事实经过整个过程过来龙去脉一定要讲清楚；第三 人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案 的利害关系等要讲清楚） （提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要 重复再提。 ） 第 4 页 共 4 页 此致 平阳县农村土地承包仲裁委员会 申请人（签名，指印） 201 年 月 日 注意：1、同时要提供有关证据（注意收集以前判决、裁定、 调解、协商的有关材料） 2、本申请书需提供一式 5 份，增加被申请人和第三人的， 要相应增加份数。