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第 1 页 共 3 页 大病救助申请书范例(一) 范本 第 2 页 共 3 页 ZZ 市民政部门： 本人 xxx，女，xx 族，现年 xx 岁，家住 xxx 村。 我于 2012 年 8 月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经 遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙 化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，2012 年 9 月 5 日住进遵义医学院，并于 2012 年 9 月 10 日进行了心脏瓣 膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗 11 天，花去费用 9 万 余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治 疗费用也是个无底洞。 由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我 的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重 负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助， 恳请市民政部门给予帮助! 此致 敬礼! 第 3 页 共 3 页 申请人：xxx 申请时间：