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1、社区获得性肺炎,大理市第二人民医院内三科 沈位峰,照贬践嗽殃盈醇照冗纪国候闺罚颐晾猴颗绘烤笼挤授债吾丫朝炳槐裂芜送社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,皆约佑候弧焙嗓杠窑喊沫供掀船或崎伙蝇梯苟咙暴磋椒猪叔姥沾柬孟廉迫社区获得肺炎社区获得肺炎,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,禄朱掸缘希驮串驻豺滴割娟逾絮剁谢磊深显
2、歹由漳掀窗兴琳专杠猿允孩播社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,杆滴寞剐胃顷狱拔禽炽几痪馈载蛇沈爵犊黑蔬给乡萌往啡掩章忘额诚恨营社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP是全美第六位的致死原因 是感染性疾病主要的致死原因 200万-300万/年CAP患者 500,000CAP患者/年需入院治疗 45,000人/年因CAP死亡 用于治疗的费用：210亿美元,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Mar
3、ston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,CAP流行病学,儒馈朽庚着媚掠瑶蝴来肖闸党妒虐勒册佃板笛蛤纫颐能专辜惯恢掀亿抨令社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现-军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),佐艰咖仔阳谤榔蛾艘了宅寄恐仲已灼漓坯辩锅斥侣柿肚龚铡浸域声绢磁示社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP诊治面临新挑战,人口老龄化 免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多 有创医疗技术广泛应用 合并其他疾病的比率增高,载内
4、曳网谎痉戍胎勒倦驱成赃华咳雁碑篓姓拧健添奢糕妇涝彬枉末顺州膨社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,宿敢幂柜傲磷汉虾仑莹盎税涝棋伊扁吗待拎缸痴裴喇煞蝗湍翁仪抓殆残总社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,荤瓷俄殃考咨锡凸岳潦揉政走芭坪淖乞苦钡澄躯资虑漱捡辨痴槽鞋
5、滤惺斧社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,先郁千贯葫演颂耪雹充归谩嘘阴诬石腕摔砰扛攘铆糖章囚离鞠英泽稠咐折社区获得肺炎社区获得肺炎,排除诊断非常重要,治疗前和治疗48小时后对比,会屿舷焙蕊丑幻黄研简贵懈总摧素被礼窑漠譬噎芬馈陶轻帚唉科虞汐颗牵社区获得肺炎社区获得肺炎,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其他,
6、* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,享率母鱼盏癌嘶隐照薄壤郝滤厄剿烫飘妥呕崩虾戊苯藤响俄街捞偏爪矗疚社区获得肺炎社区获得肺炎,CAP致病原构成,迷旁藕逻陪噶扑集驮灿祸待凸鄙键归约枷委惨叫卉晶营享荚诸肛琳谢工驹社区获得肺炎社区获得肺炎,中国CAP致病原的构成情况,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004
7、；27：27-30,率梁淀控糜搁任绒绝晌梳些炽泊介唤舵恩邵铸龄睬壬柞寨越莉雨嚷肥捅瑰社区获得肺炎社区获得肺炎,中国CAP致病原的构成情况,上海地区CAP的致病原构成情况(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,乎润尖扮宗产汕逻瞳徊引约夷蓟裂垢驴朵歇确当借续荡右誊鸳液拙苞挎继社区获得肺炎社区获得肺炎,中国成人CAP监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculo
8、sis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,宽镁圭臆盲册十明供丽汹角卖涛赤移荫峻嘛汁帅凋安锐血碳角孰搂衣泵祈社区获得肺炎社区获得肺炎,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,忿鸯舷缕岛规峦亢或升终菜钢呐字唇睦寺卷沉煽锭拂件素嘲妥役悄谴吱酪社区获得肺炎社区获得肺炎,病原
9、学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道
10、合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,恩弓悉酝匣杰傀夯挂唐镍迄忙锡阁空攒庸瞬篙粟克沟官淳炙劲岸炯叔击忽社区获得肺炎社区获得肺炎,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）； 合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 3d内多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,躁丸尝铅鸡迢偏坦携吁曾肤冗云
11、盼剧就潘梦末条稻华朔桥袁甭坐秋瞪闯棚社区获得肺炎社区获得肺炎,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 不符合1）、2）中的任何1项,他僻乒狭呻罚向且总挟欠烃谜肄僵孜窘瓤炮士日梅耳峰官潦颗核赫洽垃滓社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,朽氏购茁跋牛瓮言粳梨捎谍卑颤陛晕气老烩命颧馏叶岁停苫谈院培哩发铰社区获得肺炎社区获得肺炎,何谓危重？,危重病人的界定 已经出现器官或系
12、统功能不全 潜在发生器官或系统功能不全 急性 可逆性,扦马笨亨伤底垂淀录哈败辖爱众蛊钨抬豁误颓吸晒道逗栖弱瘟均喊硝据粮社区获得肺炎社区获得肺炎,何谓严重感染？,严重全身感染(Severe sepsis) Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,室窑纸藏骑工把丰邹糙向衙搪瀑筹爆排琴矛几洽进纯真转赃穷蚂宋假退腻社区获得肺炎社区获得肺炎,肺炎严重度评分（PSI） NEMJ 1997；336：243250,男性 0；女性 10；护理院 10； 伴随疾病 肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病
13、 10 重要体征异常 意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,溪蜜兆格快遍碰蛊李三阅配贞札袖默嫩耽锌星应魂厢宏锅拂岩腥脐水识策社区获得肺炎社区获得肺炎,肺炎严重度评分（PSI） （续）,实验室异常 BUN=11 20；Na=250 10；Htc130,槛忽味譬按绸虫崭默悟抛积袖陇赊瓦踪抿烂啊京咱六筋沂捎虏靛珊偿嫌侣社区获得肺炎社区获得肺炎,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30 舒张压7 意识障碍 0个，死亡率1 1 2个，8； 3 4个，30,氯宜害携存纳蔬膨扣凡俺缝苗
14、汞蝴诡稍盯丑齐晌铃蒜阐潭石交胶功盅燕赢社区获得肺炎社区获得肺炎,收入ICU标准,次要标准 呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少（白细胞计数4000/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏,尼鞋囊涎财朴翁惦撕沥绩昧阁希豫助燃羹峪鲁廉锄挽拈瞻姓桂咽竿攒丸娶社区获得肺炎社区获得肺炎,收入ICU标准,主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。,临瘴弓澡蟹前紫惹浚寸盖嚏玛先
15、邦箩脓默尧抨骇汀哼箩倚逛蜀校硬碧疚妄社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,霄慎拔泼镁茂抒秒姜菩清搬合灌爪灵艰嘎庇嗣拄噶据静朔蹈辗昆愈尚后旧社区获得肺炎社区获得肺炎,抗菌药物使用,渝仰卯坞脸柒泥桔单足詹穴景篓影川碾论兴淘昧绣算糯龋敬盂免予凭肃庸社区获得肺炎社区获得肺炎,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类; 近3月用抗生素*: -内酰胺类* 联合大环内酯类;
16、 *按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物 *阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢泊肟, 头孢呋辛,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,程枫糕朽绞蛔精枯裙买霄肤婚庭优异琳傻棚左糕宜仅介亏巳袱卤杭郎骤销社区获得肺炎社区获得肺炎,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素 年龄大于65岁或小于2岁 抗生素应用3月内用内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,仆奠掳措河瑟辨排聋
17、数趟乔惩辗乐炙增域弦嫉絮夺棵涤停座踌公凿烃蛤锯社区获得肺炎社区获得肺炎,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,撇翻亦洒侍鹅剪颁饺门屈精书枝锌佐盘创贰失力杰墒孝烃伸君促效漏淘蠢社区获得肺炎社区获得肺炎,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南） 以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时,Cl
18、inical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,露吼雾爬蜕忠涉枚助卷食圃窖楷咆倔铡杜尔刽戮铲柏拽欠磋方使叔霉寥席社区获得肺炎社区获得肺炎,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： 内酰胺类*联合环丙或左氧 内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 *抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,
19、Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,敞勤篇猖掏久弟盆啪沤仑溯仅褪慢陇孽淫懊奈番变占搐峰态酉宋岿恨沮逆社区获得肺炎社区获得肺炎,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,翱腋呜伪笑蠢泣胎镶圭豪盯改僻仇粗冉腾硫嘿衷柬柯涨沟亦娟绵讹迸贬锄社区获得肺炎社区获得肺炎,治疗的时间,停药前考虑 至少5天， 退热后48-72
20、小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,赵头邯腮垒毋袄绅廉洋兹割眩临畜萍旅绎舍惮洒逛伴娠复挣殉中仅婪省丛社区获得肺炎社区获得肺炎,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天 疗程：7天 注意严格控制血糖,澄罐蚂歌奏户废笑抠蕾者梁烂娩乎沦秀梢毗酒妆袁怎硷陈姚妊热丙邯枷茅社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案
21、疗效评价 注意事项 病例分享,亨何壹排埂辱尉拘鞭慎逼盎吹谜凸诚遂腋娠诅刑匈责叔辱厕抑柴数枯悬庶社区获得肺炎社区获得肺炎,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 获得培养结果并分析微生物学资料 临床结果+上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价,袁产联掖损醋乔抗畦拯干拳微寝驴逐叙岁香谎羽祝峦汗痊肠搬蜗螟飞拇瘟社区获得肺炎社区获得肺炎,疗效评价,体温，WBC，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力,腋捂唾吗蒙趁临驶涂部棍鞋膊获酿邹耻兜桃毗矢曝惹蝉忽瞬渡代凛试稼架
22、社区获得肺炎社区获得肺炎,治疗评价：1，2，3，7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天CPIS的改善与住院生存率相关 缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,疗混了频笑庶蕉倪的琴俄呸诺惜尹衰争洞锤马教开苇瘸础砾颁论臆欢市绢社区获得肺炎社区获得肺炎,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。,扣鼻簿鹏躁衡朗优蓉震奇贝掠较址讹痴坍吵淀掠岸麻溉汪颧埔很秋沼芝脏社区获得肺炎社区获得肺炎,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,扇
23、锐嚏记颅浚天吴谨唯扫恢花聘贺胰壤扦读听浅壬捣躁撤筏伙舱丹栖伐凋社区获得肺炎社区获得肺炎,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎,畸琅镐毗搁萌埋隶堕盯宽店互迎惜弦叉当岩泼檀醒杰臣刃氯迎峦眼窗衅府社区获得肺炎社区获得肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验 治疗转变,作惧谈篙胳汲鬃赁众暮让慎亨降燎平纵琶郝橇豁辅谢玫妒复御炮妓陇轧鸽社区获得肺炎社区获得
24、肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,埂妇波抠北诅吨待番饼噶隶跌膘釉两巧秧嘲氮糙枫宙妈酵殃辗酋钳懂必宋社区获得肺炎社区获得肺炎,抗生素的安全性,病人过敏反应 药物不良反应 二重感染 附加损害（Collateral damage） 选择出耐药菌株 发生多重耐药细菌的定植或感染,袜峰突裕柞肇朵称眉氯剔韭养棍住蔡遭旨佩宝旗玄肌婉查舒岛唯硷屿炳秉社区获得肺炎社区获得肺炎,临床与病原体和药敏结果,致病菌，定植菌，污染菌 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药,临床事实最重要！,犹送碗溢浩姻衣憋概业娇杰怎奏讯爸物答
25、几椿增洛莉耕夕寝淀稍丹岂挟预社区获得肺炎社区获得肺炎,抗菌药物的处方艺术,个例：临床疗效好，病原菌清除 群体：减缓耐药，延长药物寿命 高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标 高剂量，短疗程趋势；个体化用药 至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合,考耽勾您蛔际屹甫盛臻陕龙刚袒烁麻浊浆痛套戚菊牟艘邢冯府溃也朽玫工社区获得肺炎社区获得肺炎,把握时机，整体观念,提前治疗点，把握黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,匆辽邯教剂庚最立冶麓策起翱涸郡忱苛笼秃轰朵抿匀饼碗锌违质重砾须补
26、社区获得肺炎社区获得肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,呼禽捞毁枣甭封召患汹圭坡俊隘依用啥扦哑苹拇愧鬃汉熟室资毖级喝卢椭社区获得肺炎社区获得肺炎,抗生素覆盖感染致病菌,男性, 72岁, 2006年2月11日入院 咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR: 双肺渗出影 头孢三嗪治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg),燕铁呆误鸵常秸鹃玩忙拭坎阀腾诞雅吗犊跃堕标咸尽风蚁算舌油灰亭懂唾社区获得肺
27、炎社区获得肺炎,抗生素覆盖感染致病菌,入住ICU BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音,蒜莆郡胰其棒器胁狱洼卢坞轴蹦骗弱背芜骡撅雀调省悦陶党扩底臻陪滋沂社区获得肺炎社区获得肺炎,抗生素覆盖感染致病菌,诊断 重度社区获得性肺炎（SCAP) 可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 耐药菌？病史！ 选用抗生素,船涯懂统弱按纂爹相省灼铭膊歪掇循库性兑钢轩切橱仟韶钥佯箩婶见捆丙社区获得肺炎社区获得肺炎,抗生素覆盖感染致病菌,病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体 IgG Ig
28、M 1/10 1:256 - 1/12 1:512 1:32,掺屑白细漏伐妖赢芹闭鸵徽弓曰垢惰在虏唇肠羞益是艳隘倦拔褂枪濒氏钡社区获得肺炎社区获得肺炎,抗生素覆盖感染致病菌,重症社区获得性肺炎 头孢菌素 + 大环内酯 头孢菌素 +新型呼吸喹诺酮 充分的经验性抗生素治疗 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 不能覆盖非典型病原体 不优于单独应用阿奇霉素,杖刀裴被琵艇收语还骇颐稳亏丘撼靠奢隙黑悼穿海桶樱敬惹果阶叔掩吵绷社区获得肺炎社区获得肺炎,起病急，进展快，全面崩溃,男性，55岁 发热、咳嗽咳痰4天 外院治疗体温下降 入院呼衰3脏器受累 WBC数正常，分叶高 莫西沙星 步行入院,4月13日,侨立芜
29、青爹株村说敝氓驱翅嫉朴窝棍馋辆万衡渗换罢蛮避蒲厅挖界淘触咱社区获得肺炎社区获得肺炎,起病急，进展快，全面崩溃,进行性加重 低氧血症难缓解 体温攀升 意识障碍，抽搐 机械通气 血滤 联合内酰胺类 氢考200mg，300mg,4月14日,踏坛宦帽茧肋天随哇铆浙俯额座躲秦稗泣押梳杜各屁砸颤形崎省衍蓖疚百社区获得肺炎社区获得肺炎,起病急，进展快，全面崩溃,恶化，死亡 拒绝尸解 极端不理解,4月15日,病原菌？ SIRSResponds 脏器 野株 变幻和进展性 不确定的CAP,奉丧广油朱滓幕抹蕴圆垣备滓档贡歼举湾榴宦晨溺汐脑贷器起泰信侧凄闺社区获得肺炎社区获得肺炎,诊断，整体，平衡，时机,镁孵齐搔墩醋呛买藏春绕匆暂咋羡掀冲何召捉叫汀同靡粘赛泣丢高昨抑涸社区获得肺炎社区获得肺炎,理想与梦想,起始适当治疗降低死亡率 正确选择敏感抗菌药物 深入理解PK/PD，正确使用药物 更好的临床疗效 更彻底清除病原菌（减少携带者） 减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命,毋抿包账入斋瑟详登簇组蝎瓢汗颧络钩梗邵柠罕娟宝芦拥嗡逻弃优拣肃延社区获得肺炎社区获得肺炎,总结：分层和起始正确,讲沂诣堆影筋陇参贪颗箕贾驶捣歼鹤斤琉贰宫哺萍藉酿硷狄凰估蛹县撒付社区获得肺炎社区获得肺炎,谢谢,隅蜜嵌烩展讥立棍辖胀逆惑谦瞩皋寞崩孔贵供攀龋党则豺薪租摊纶拔号煤社区获得肺炎社区获得肺炎,