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1、XXX®儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长：您好！本因为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌 握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动 中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康 动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填 写此表。如您未告知我国幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我国在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、 特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我国不承担任何责任。幼
2、 儿 基 本 资 料家庭电话：父亲姓名：手机号码：_班级姓名性别民族出生年月曰：年月日照片身分证号码：母亲姓名：手机号码：_其它联络人：_联系电话：籍贯：省 市一县家长是否与幼儿同住一处，口是 口否请在“口”内打，：通讯地址：幼 儿 健 康 史一、你现在的身体状况如何？请在“口”内打口健康 口重大疾病 匚重大伤害口特殊疾病二、你孩子现 在或曾有下 列病症吗？请在“口”内 打，。疾病类别发生时间目前状况口心脏病口肾病口糖尿病口癫痫口脑炎口高血压口贫血口白血病口血友病口 精神疾病口中几口输血史口结核病口胃溃疡口哮喘病口麻疹口水痘口腮腺炎口肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）口其它一请注明疾病名称4节一月日仍治疗中 己痊愈口手术史手术名称：4一月日仍治疗中 己痊愈口药物或食物过敏史 口过敏药物及食物名称： 口其他过敏史口残障者请注明部位及级别： 家长特殊告知事项及要求:二0一五年九月家长签名:精选范本精选范本