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1、改良经皮气管切开术在神经外科的临床应用 作者：陈锷峰 连厚奎 章月江 屠传建 柳建生 马骏【摘要】 目的 探讨改良经皮扩张气管切开术(IPDT)在神经外科应用价值。 方法 将2002年1月至2006年9月采用改良经皮扩张气管切开术(IPDT)40例，与1997年1月至2001年12月采用常规气管切开术组(ST)40例手术操作时间、并发症、安全性、置管时间及费用等方面进行比较。 结果 IPDT组平均操作时间6.5分，ST组25.65分钟(P0.01)；ST组发生与操作相关性死亡1例，而IPDT组无相关性死亡。 结论 改良IPDT技术较传统的ST技术安全、简单、快速、损伤小的特点，可选择性应用于重
2、型颅脑损伤者。 【关键词】 改良 经皮扩张 气管切开 神经外科【Abstract】 Objective To explore the application value of IPDT (improved percutaneous dilational tracheostomy) in neurosurgery .Methods The group of 40 cases treated with IPDT from Jan ,2002 to Sep, 2006 were compared with another group of 40 cases treated with conventi
3、onal tracheostomy (ST) from Jan ,1997 to Dec, 2001 on the operation duration 、incidence of complication 、safety 、catheter implantation duration and cost .Results The median operation duration was 6.5 min in IPDT group and 25.65 in ST group .【Key words】 improved percutaneous dilation tracheostomy neu
4、rosurgery重型颅脑损伤常合并呼吸功能障碍，如处理不当可成为致死原因，气管切开术是抢救重型颅脑损伤者常用的外科操作之一，手术方法包括常规的气管切开术（Surgical tracheostomy，ST）和经皮气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，IPDT)，近年来，经皮扩张气管切开术作为常规手术气管切开术的一种替代技术应用得越来越多。据统计，在美国ICU病房中有25%的气管切开采用IPDT；即使在非外科ICU病房，这个比例也达15%。我科自2002年1月以来学习此方法并作部分器械改良(IPDT)应用于临床，效果良好，现报道如下。1 临床资料1
5、.1 一般资料 改良经皮扩张气管切开术(improve percutaneous dilational tracheostomy，IPDT) (观察组)40例。其中男35例，女5例。高血压脑出血11例，脑内血肿20例，急性喉头水肿1例，急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭5例，肺心病并呼吸衰竭3例。常规手术气管切开术(ST) (对照组)40例。其中男34例，女6例。脑内血肿19例，高血压脑出血9例，CPR后3例，急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭5例，糖尿病2例，肺心病并呼吸衰竭1例，安眠药戒断综合征误吸致ARDS 1例。1.2 手术方法 IPDT组所用材料：参照Potrex公司PDT技术，改制成直径大小不
6、同的不锈钢扩张器，深静脉插管所用的金属导丝，硬膜外18号穿刺针，手术刀1把，扩张钳1把，5ml注射器1付，普通气管切开导管及适用于普通气管切开导管的中孔不锈钢气管切开导管管芯。患者平卧，头稍后仰，肩下垫枕，消毒铺巾后，用2%利多卡因局麻后，在第1和第3气管环之间的正前方皮肤作1长约1.5cm的横行切口，用血管钳予以预扩张，再用18号硬膜外针沿原穿刺点穿刺气管，当抽出气体时，证实穿刺针在气管内后，置入导丝，拔出硬膜外针，然后使用扩张器扩张穿刺口，沿导丝通过扩开的软组织通路导入扩张钳，进入气管后把钳子打开扩大穿刺口，大小至可导入要求的气管切开导管为止，拔出扩张钳，将带有套管芯的气管切开，套管涂石蜡
7、油后经导引丝插入气管腔，将套管芯退出，气管切开套管用固定带固定 ，术毕。2 结果 将从第一针穿刺到放好气管切开套管记录为操作时间，如行ST手术需耗时2040min，平均20min左右，而IPDT手术耗时仅57min，平均6min。手术期间IPDT和ST两组均无明显的并发症发生。术后应用ST的病人中，术后有8例伤口有少量渗血，在伤口填入凡士林沙条压迫后渗血停止；重度出血1例，重新开放止血；在ST手术病人中，有1例因操作原因出现死亡。而行IPDT病人中，无伤口的渗血和死亡，发生皮下气肿1例，扩大切口后缓解。两组病人中均无伤口感染。切口愈合时间多为34d，无明显差异，但IPDT组较ST组瘢痕小。3
8、讨论 1985年Ciaglia首次应用IPDT行气管切开术，结果发现与ST相比，IPDT简单易学，操作方便。有经验的术者，整个操作过程耗时大约5min。作者进行了改良，使用18号硬膜外穿刺针穿刺气管，利用针头的自然斜面，向气管内置入导丝，由细到粗的扩张器和扩张钳的联合使用，大大提高安全性，操作更便捷。改良的IPDT器械可反复高压消毒使用，费用低廉。IPDT具有以下优点：本研究中IPDT组操作时间(57min)明显比ST组(2040min)短(P<0.01)，非常适合于急诊和现场抢救。本项手术操作的并症少，安全性大，与ST组比较创伤小，拔管后瘢痕小，对患者的颈项外形影响较小。IPD
9、T切口紧贴气管而使死腔减少,可压迫止血并减少感染。相反，ST切口较大，不能紧贴气管套管，没有填塞减少死腔的作用。IPDT组织破坏较少，出血较少，切口感染率低。用自制的不锈钢手术器械高温高压消毒可以降低手术费用。 作者认为，IPDT能大大缩短操作时间，手术并发症极少，操作简单，切口小，软组织分离少，无严重并发症，是一种微创手术，只要掌握正规的气管切开术技术，稍加培训，神经外科医师即可独立完成该手术，可以代替ST。【参考文献】 1 Anderson JD,Rabinovici R,Frankel HL.Percutaneous dilational tracheostomy vs.open tra
10、cheostomy.Chest,2001，120(4):14231424.2 Heikkinen M,Aarnio P,Hannukainen J.Percutaneous dilational tra-cheostomy or conventional surgical tracheostomy? Crit Care Med,2000，28(5):1399402.3 Meyer M,Critchlow J,Mansharamani N,etal.Repeat bedside percutaneous dilational tracheostomy is a safe procedure.Crit Care Med,2002，30(5):986988.4 Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilational tracheostomy. Chest,1985，87:715719.5 / 5文档可自由编辑打印