1、肺炎诊疗指南【概述】肺炎 （pneumonia） 是指不同的病原体或其它因素（如吸入羊水、 动植物油和过敏反应等 ）所致的肺部炎症， 是婴幼儿时 期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤 变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌 性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大 叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性（病程V 1月）、迁延性（13月）、慢性（ 3月）肺炎；按感染发生地点分 为：社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia, CAP） 和 院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, H
2、AP） 。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见， 全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌 为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见 的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生 素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病 毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1 、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧 过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛 咳。2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、 嗜睡和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生 素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道
3、感染和麻疹、百日咳、流感等传 染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神 和神志状态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸 和吸气性 “三凹征 ”，有无口周、 甲床青紫， 面色青灰或苍白。 尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。 严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音（哭声 ）震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。4、注意心音强弱、 心率和心律。 有无腹胀， 肝脏大小 （叩 上、下界 ）、质地及压痛，脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征 （提示金葡菌感染 ）。【
4、辅助检查】1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及 C 反应蛋白 （CRP） 显著增高，甚至可出现核左移，胞浆 中见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或 降低， CRP 正常或轻度增加。2、病原学检查：采取痰液、气管吸出物，胸腔穿刺液、 血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、 肺炎衣原体、 真菌培养和病毒分离， 并作细菌药物敏感试验。 不同病原检测参考表 8-2 儿童呼吸道感染病原微生物诊断方 法及评价3、X 检查： 早期肺纹理增粗， 以后出现小斑片状阴影， 以双肺下野、 中内带及心膈角居多， 并可伴肺气肿和 /或肺不 张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若
5、并发脓胸，早期示 患侧肋膈角变钝， 积液较多时， 患侧呈一片致密阴影， 纵隔、 心脏向健侧移位。 并发脓气胸时， 患侧胸膜可见液、 气平面。 肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。I型呼吸衰竭 海平面吸室内空气时PaO2W 50毫米汞柱或 6.67kPa；H型呼吸衰竭PaO2W 50毫米汞柱及PaCO50毫米汞柱或6.67kPa。【诊断要点】1临床特征热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳 差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼 吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现
6、气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可 出现胃肠道出血，甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发 生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点1）毛细支气管炎 本病主要因病毒感染引起， 其中呼吸道 合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点： 多见 于 2 岁以内，尤多见于 6 个月内婴儿，冬春季多发，有时可 有流行。常见于上感后 23天出现下呼吸道阻塞表现，阵 发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、 三凹征等缺氧表现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮 鸣音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。全身中毒症 状轻，一般无发热或低至中度发热。外周血象白细胞及
7、中 性粒细胞正常或降低。 X线表现为不同程度肺气肿及支气 管周围炎，有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右，部分 病人以后可出现反复喘息，发展为哮喘的患病率增高。2）金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿，临床 特点：发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤感染， 疖肿等。起病急骤，中毒症状重，可出现猩红热样或麻疹 样皮疹； 病情进展迅速， 易并发脓胸、 脓气胸。 咳嗽频繁， 呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。周围血白细胞及中 性粒细胞增高并有核左移，胞浆内可见中毒颗粒，少数病例 白细胞不增高，甚至降低。胸部 X线改变，早期呈一般支 气管肺炎改变，以后有大小不等的斑点状结节影，短期内出 现肺脓肿
8、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。3）腺病毒肺炎 多见于 6 月 -2 岁婴幼儿。 临床特点： 潜 伏期38天。一般急骤发热，往往自第12日起即发生39C 以上的高热，至第 34 日多呈稽留或不规则的高热； 3/5 以 上的病例最高体温超过 40C。呼吸系统症状：大多数病儿 自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难 及发绀多数开始于第 36 日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼 扇动、三凹征、喘憋 （具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难 ）及 口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗 音于发病第 34 日后出现。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积 液（多见于第2周）。神经系统症状：一般于发病
9、34天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例 中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律 增快。重症病例的 35.8%于发病第 614 日出现心力衰竭。 肝 脏逐渐肿大，可达肋下36cm,质较硬，少数也有脾肿大。 消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹 胀。其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、 猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也 是本病早期比较特殊的体征。4）肺炎支原体肺炎 临床特点： 亚急性起病， 多见学 龄期儿童，婴幼儿也不少见。多有发热，热型不定，热程13周。咳嗽为突出表
10、现，呈阵发性干咳，有时甚至呈百 日咳样痉挛性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝，但呼吸困难 不明显。肺部体征不明显是本病特点之一。易出现肺外 表现，如：皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、渗出性胸 膜炎等。X线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。 可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧 病变。婴幼儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其他病 原所致间质性肺炎不易区别。5）衣原体肺炎 由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼衣原体肺炎临床特点：多见于3个月以内的小婴儿或新生儿。起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁 咳嗽、半数病人可伴结膜炎。一般无发热，少数仅低热， 有人认为小婴儿无
11、热性肺炎应考虑本病。肺部可闻及湿罗 音。X线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影， 肺部体征及 X 线改变可持续一个月以上才消失。2体征 呼吸 4080 次/分，可伴鼻扇、点头呼吸、三 凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定 的中、 细湿罗音， 当病灶融合扩大时， 可有语颤增强、 叩浊、 并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、 肺脓肿、败血症、化脓性心包炎等，则有相应的体征。【病情观察及随访要点】1、逐日记录体温、呼吸 （次数和节律 ），脉搏和心率，恢 复正常为止。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部 体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗，首先精
12、神好 转，体温逐日下降，气急青紫在 23 日内消失。肺部罗音由 细变粗而消失，咳嗽常于最后好转，总共需 710 天。典型 腺病毒肺炎须 23 周，金葡菌肺炎可更长。3、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意 肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变 浊，提示感染未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺 炎。4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青 紫加重时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并 警惕 : 胸腔内并发症 有无脓气胸体征、颈部皮下气肿 （纵 隔气肿 ）；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大 （心包炎 ）。 呼吸衰竭 检查呼吸频率 （过速、过慢 ）、幅度、节
13、律、 随访血气分析。 心力衰竭 对于有先天性心脏病患儿注意检查心力 衰竭各项指标，密切观察其进展及治疗后的反应。 重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能性大， 注意有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎 或脑炎鉴别。 治愈标准 体温正常，症状体征基本消失，胸部 X 线检查无实质病变。【治疗措施】1. 一般治疗 保持室内空气流通，室温保持在20 C左 右，相对湿度 60%。保持呼吸道通畅，经常变换体位，以利 痰液排出。保证足够入量，不能进食者，可给予静脉补液每天80ml/kg。2. 抗感染治疗肺炎球菌肺炎：首选青霉素或羟氨苄青霉素，复方新诺明等。病情重或疑有混合感染时可选用 新型青霉
14、素， 先锋霉素等， 用药时间应持续至体温正常后 57 天或症状、体征消失后 3天。金黄色葡萄球菌肺炎：第1、2 代头孢菌素，新型青霉素，万古霉素等。疗程宜长，一般 于体温正常后用药 2周或总疗程6周。支原体或衣原体肺 炎 大环内酯类抗生素，如：红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，疗程23周。病毒性肺炎：三氮唑核苷，肌注、静脉 滴注或雾化吸入，主要针对呼吸道合胞病毒。干扰素肌注或 雾化吸入；中药针剂静脉滴入或雾化吸入，但其疗效未经循 证医学证实。3对症治疗 给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。4糖皮质激素 中毒症状严重，严重喘憋，中毒性脑 病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期应用。5并发症治疗 发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应 及时做胸腔穿刺，抽脓抽气，若脓液量多、粘稠，经反复穿 刺抽脓不顺利者，可行胸腔闭式引流。
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