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1、山东省糖尿病患者管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的18岁及以上糖尿病患者。二、服务内容1.糖尿病筛查对工作中发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议居民每年至少测量1次血糖。2.对确诊的糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。（1）对所有糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100
2、次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等，出现以上危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI。（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。（5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（7）对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行4次面对
3、面的随访管理。（8）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0 mmol/L）或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访。（9）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.糖尿病患者每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一
4、般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。三、服务流程四、服务要求1.糖尿病患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.基层医疗卫生机构要通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内型糖尿病的患病情况。4.加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。五、考核指标及解释1.糖尿病患者
5、管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。六、附表1.糖尿病患者健康体检年检表2.糖尿病患者管理卡3.糖尿病患者随访表附表1：糖尿病患者健康体检年检表姓名： 编号-年检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心
6、悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2老年人认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3简易智力状态检查量表，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 /3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 脏器功能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1
7、可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1正常2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊*1正常2 触痛 3包块 4其他 前列腺 ：1 正常2异常 其 他健康辅助检查血常规*Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿
8、潜血 其他 大便潜血*1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂mmol/l*CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 随机血糖_ mmol/L mg/dl空腹血糖* mmol/LHBsAg*1阴性2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸 片*1正常 2异常 其 他*特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1有 2无 糖化血红蛋白_高血压血 生 化K+_ Na+_COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影
9、响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查体口唇紫绀 1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其他6分钟步
10、行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸 烟 史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 吸烟量平均每天吸烟 支开始吸烟时间* 岁戒烟时间* 岁饮 酒 史饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒量平均每次饮酒 两是否戒酒*1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 开始饮酒时间* 岁开始饮酒时间* 岁主要饮酒品种1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 /
11、现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 /4短暂性脑缺血发作 5其他 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 /4慢性肾炎 5其他 心脏疾病1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 /4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 /眼部疾病1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 /神经系统1 无 2 有 其他疾病1 2 3 住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 药物1用法 每次 m
12、g（片）每天 次药物2用法 每次 mg（片）每天 次药物3用法 每次 mg（片）每天 次药物4用法 每次 mg（片）每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*平均每日 小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价1年检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康教育处方定期随访： 1无需 2每两年 3每年 4每3个月危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的项目*如因慢性病急性发作或加
13、重而住院/家庭病床，请特别说明12 / 12文档可自由编辑打印附表2：山东省社区糖尿病患者管理卡（首页）管理卡编号 个人档案编号 姓名 性 别_ _ 婚姻_ 职业_ _ 出生日期_年_月_日联系电话 管理组别 常规管理 强化管理 病例来源(单选)：健康档案 健康体检 门诊 其他 现住址 建档机构 建档医生 建卡日期 年 月 日。家族史(多选)： 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答目前症状(多选)：多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 消瘦 乏力 其他 糖尿病类型(单选)：1型糖尿病 2型糖尿病 其他 确诊日期： 年 月 日 确诊单位： 糖尿病并发症情况：(多选
14、)肾脏病变 时间： 年 心脏病变 时间： 年 足部病变 时间： 年神经病变 时间： 年 视网膜病变 时间： 年 脑血管病变 时间： 年近期药物治疗情况： 口服降糖药：用药名称1 使用方法 用药名称2 使用方法 胰岛素用量： 生活习惯：吸烟 支/天； 饮酒_次/周，_两（酒精）/次；运动 次/周， 分钟/次生活自理能力(单选)：完全自理 部分自理 完全不能自理体检结果身高 cm 体重 kg BMI kg/m2 腰围 cm 血压 / mmHg空腹血糖 mmol/L 餐后2h血糖 mmol/L 高密度脂蛋白 mmol/L低密度脂蛋白 mmol/L 甘油三脂 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 尿微
15、量蛋白(单选) 有 无 糖化血红蛋白 %终止管理日期：年 月 日终止理由： 死亡 迁出 失访 (注明原因) 拒绝附表3：山东省社区糖尿病管理卡（随访记录）管理卡编号_ 个人档案编号_ _ 姓名_ 性 别_ _ 婚姻_ 职业_ 出生日期_年_月_日联系电话_ 现住址 _ _ _ 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日A管理级别*(填代码)B 随访方式*(填代码)C症状*(填代码)/ / / / / / / / / /D并发症*(填代码及确诊时间)/ / / / / / / / / /生活行为吸烟（支/天） 饮酒频率（次/周）饮酒量(换算酒精：两/次）运动频率（次/周）每次持续时间（分钟/次） 体
16、检结果血压(mmHg)/体重(kg)腰围（cm）空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白（%）甘油三脂(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)用药情况E用药依从性*(填代码)药物名称1用法药物名称2用法药物名称3用法转诊医院/科别原因F目前的非药物治疗措施*(填代码)/ / / / / / / / / /G此次随访分类*(填代码)本次随访医生建议下次随访时间年 月 日年 月 日年 月 日随访医生签名A 管理级别 常规管理 强化管理 B 随访方式 门诊 家庭 电话 其它（请注明）C 症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 其他D并发症 肾脏病变 神经病变 心脏病变 视网膜病变 足部病变 脑血管病变 酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒E 服药依从性 规律 间断 不服药 G此次随访分类 控制满意 控制不满意 不良反应 并发症 F目前的非药物治疗措施 限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 心理指导 未采取措施