1、第第十十一一章章老老年年人人的的临临床床药药理理学学第一节第一节 老年人的临床用药的概况老年人的临床用药的概况6565岁以上老年人占总人口的岁以上老年人占总人口的10%10%8080岁以上的老年人增长速度是总人口岁以上的老年人增长速度是总人口 增长速度的增长速度的8 8倍倍老年人医药费用占总医药费用的老年人医药费用占总医药费用的23%23%老年人的病床占用率为老年人的病床占用率为33%33%，占用时间长，占用时间长 的老年人同时用的老年人同时用4-64-6种药物，不种药物，不良反应发生率良反应发生率 15%15%老年人用药要慎之又慎！老年人用药要慎之又慎！第二节第二节 老年人生理、生化功能的特
2、点及老年人生理、生化功能的特点及其药效动力学其药效动力学 一、神经系统功能的改变及其药效动力学一、神经系统功能的改变及其药效动力学 1,1,大脑重量大脑重量7070岁减少岁减少5%5%，9090岁减少岁减少20%20%减少的原因：减少的原因：细胞数细胞数细胞密度细胞密度大脑重量减少易出现的病态大脑重量减少易出现的病态脑萎缩脑萎缩大脑大脑小脑小脑黑质黑质蓝斑核蓝斑核肌紧张、骨骼肌协调运动障碍肌紧张、骨骼肌协调运动障碍易患帕金森氏病易患帕金森氏病睡眠障碍睡眠障碍2,2,神经传导速度减慢神经传导速度减慢反应迟钝反应迟钝3 3，脑循环改变，脑循环改变脑血管阻力增加，脑血流量减少脑血管阻力增加，脑血流量
3、减少老年人脑内药酶活性减弱老年人脑内药酶活性减弱易引起药物中毒易引起药物中毒老年人对镇静催眠药敏感性增高老年人对镇静催眠药敏感性增高苯二氮卓类苯二氮卓类老年人对抗帕金森药物敏感性增高老年人对抗帕金森药物敏感性增高老年人对抗胆碱药物敏感性增高老年人对抗胆碱药物敏感性增高地西泮地西泮左旋多巴左旋多巴卡比多巴卡比多巴阿托品阿托品二、心血管系统功能的改变及其药效动力学二、心血管系统功能的改变及其药效动力学 1 1，心脏，心脏脂肪和结缔组织增加，心瓣膜增厚，硬化脂肪和结缔组织增加，心瓣膜增厚，硬化心肌细胞体积增大，数量减少，纤维细胞增加心肌细胞体积增大，数量减少，纤维细胞增加心脏顺应性心脏顺应性心肌收缩
4、力心肌收缩力心排出量心排出量2 2，血管，血管动脉硬化动脉硬化3 3，血管压力感受器敏感性下降，血管压力感受器敏感性下降易出现体位性低血压易出现体位性低血压利尿药，抗高血压药，利尿药，抗高血压药，b b受体阻断药，亚硝酸酯类受体阻断药，亚硝酸酯类对洋地黄敏感性增高对洋地黄敏感性增高易出现洋地黄中毒易出现洋地黄中毒三、内分泌系统功能的改变及其药代动力学三、内分泌系统功能的改变及其药代动力学1 1，性激素分泌减少，性激素分泌减少2 2，对糖皮质激素反应性下降，对糖皮质激素反应性下降3 3，甲状腺功能下降，甲状腺功能下降4 4，肾上腺功能下降，肾上腺功能下降5 5，松果体功能下降，松果体功能下降四、
5、肾功能的改变及其药效动力学四、肾功能的改变及其药效动力学 肾组织进行性萎缩，肾血流减少，肌酐清除率下降肾组织进行性萎缩，肾血流减少，肌酐清除率下降肌酐清除率（肌酐清除率（ml/minml/min）=（140-140-年龄）年龄）X X体重（体重（kgkg）72 X 72 X 血清肌酐浓度（血清肌酐浓度（mg/dlmg/dl）4040岁岁 100ml/min 100ml/min8080岁岁 60ml/min 60ml/min经肾排泄的药物经肾排泄的药物易引起中毒易引起中毒第三节第三节 老年人药代动力学老年人药代动力学 一、药物吸收一、药物吸收胃酸缺乏胃酸缺乏胃排空速度减慢胃排空速度减慢胃肠及肝血
6、流量减少胃肠及肝血流量减少胃肠道内液体量减少胃肠道内液体量减少胃内胃内pHpH上升上升药物崩解速度药物崩解速度吸收吸收弱酸性药物吸收弱酸性药物吸收TmaxTmaxCmaxCmax延迟延迟肝血流量肝血流量首关效应首关效应二、药物分布二、药物分布(一一)机体构成成分的变化机体构成成分的变化老年人脂肪量增多老年人脂肪量增多脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积亲水性药物酒精亲水性药物酒精分布容积分布容积血中浓度血中浓度易中毒易中毒(二二)血浆蛋白结合血浆蛋白结合老年人血浆蛋白结合力老年人血浆蛋白结合力血浆蛋白量血浆蛋白量游离药物浓度游离药物浓度 表观分布容积表观分布容积 易中毒易中毒（三）药物与红细胞
7、结合（三）药物与红细胞结合哌替啶哌替啶 年轻人与红细胞结合可达年轻人与红细胞结合可达5050 老年人只有老年人只有2020 三、药物代谢三、药物代谢 肝实质量减少肝实质量减少 肝血流量降低肝血流量降低 白蛋白合成减少白蛋白合成减少 微粒体酶系统的活力降低微粒体酶系统的活力降低 代谢减弱代谢减弱 半衰期延长半衰期延长 易中毒易中毒四、药物排泄四、药物排泄 肾血流量肾血流量 肾小球滤过率肾小球滤过率 排泄能力下降排泄能力下降 排泄速度减慢排泄速度减慢 半衰期延长半衰期延长 给药时的注意事项给药时的注意事项 老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的
8、释放，不宜使用缓、响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。控释药物制剂。老年人用药应从小剂量开始，根据具体情老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能，实行况，最好是监测血药浓度与肾功能，实行剂量个体化剂量个体化,一般常规剂量为成年人剂量一般常规剂量为成年人剂量的的l3l4。老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药病情紧急者可静注或静滴给药抗抗 菌菌 药药 老老年年患患者者患患感感染染性性疾疾病病，宜宜选选用用青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类、氟氟喹
9、喹诺诺酮酮类类杀杀菌菌药药。抗抗菌菌药药物物一一旦旦选选定定，在疗效未确定之前，疗程不应少于在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过，不超过14d。老年患者的抗感染治疗原则：老年患者的抗感染治疗原则：老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。禁用。老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间
10、退情况，适当减量或延长给药间隔时间。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 一、一、一、一、镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。量应从小开始。二、抗精神失常药二、抗精神失常药吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；较敏感，不适用；氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系
11、不良反应。人，注意锥体外系不良反应。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 二、抗精神失常药二、抗精神失常药v老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林。v帕金森病(Parkinsons disease，PD)首选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴(carbidopa)合用；v也可使用金刚烷胺；v溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用效果较好。心血管系统药物心血管系统药物老年老年老年老年高血压高血压高血压高血压首选首选首选首选-受体阻断药阿替洛尔受体阻断药阿替洛尔受体阻断药阿替洛尔受体阻断药阿替洛尔、拉贝拉贝拉贝拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平洛尔及钙拮抗药硝苯地平洛尔及钙拮抗药硝苯地平洛尔及钙
12、拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。降压效果好且安全。降压效果好且安全。降压效果好且安全。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并使用。老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生老年人肾功减退，对强心苷非常敏感，易产生中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人中毒，失钾增加强心苷的心脏毒性，故老年人应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。应根据肌酐清
13、除率来调整地高辛的用量。应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。应根据肌酐清除率来调整地高辛的用量。内分泌系统药物内分泌系统药物v老老年年人人患患风风湿湿性性关关节节炎炎，服服用用糖糖皮皮质质激激素素，易易发发生生股股骨骨和和胫胫骨骨骨骨折折，应应合合并并应应用用钙钙剂剂和和维维生生素素D D。v老老年年人人糖糖尿尿病病发发病病率率较较高高，可可口口服服降降血血糖糖药药，格格列列齐齐特特(gliclazidegliclazide)降降糖糖作作用用强强，还还具具降降低低血血小小板板粘粘附附性性和和改改善善微微循循环环作作用用，故故适适用用于于糖糖尿尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。病伴有心、脑血管
14、并发症的老年患者。v雌雌激激素素(estrogens)(estrogens)用用于于老老年年人人的的更更年年期期综综合合征征、绝绝经经期期后后的的乳乳腺腺癌癌、骨骨质质疏疏松松和和前前列列腺腺癌癌转转移移等，不良反应也较多，使用时需注意。等，不良反应也较多，使用时需注意。生理功能生理功能downdown用药用药慎之又慎慎之又慎适当减量适当减量维生素类药物维生素类药物药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用是一类含钴的维生素。一般指氰钴胺是一类含钴的维生素。一般指氰钴胺(cyanocobalamin)(cyanocobalamin)羟钴胺、硝钴胺、氯钴胺羟钴胺、硝钴胺、氯
15、钴胺 含钴的维生素含钴的维生素药用维生素药用维生素B12B12为氰钴胺和羟钴胺为氰钴胺和羟钴胺 维生素维生素B12B12缺乏时，叶酸代谢循环受阻，缺乏时，叶酸代谢循环受阻，导致叶酸缺乏症导致叶酸缺乏症 药理作用药理作用 缺乏维生素缺乏维生素B12 B12 三羧酸循环障碍三羧酸循环障碍甲基丙二酰甲基丙二酰辅酶辅酶A A蓄积蓄积 合成异常脂肪酸合成异常脂肪酸 进人中枢神经系统进人中枢神经系统 神经损害神经损害 口服维生素口服维生素B12B12必须与胃粘膜壁细胞分泌的必须与胃粘膜壁细胞分泌的“内因子内因子”(为糖蛋白为糖蛋白)相结合，形成一复合物，使其不易被消化，相结合，形成一复合物，使其不易被消化
16、然后进入回肠通过高特异性的受体介导的转运系统吸收。然后进入回肠通过高特异性的受体介导的转运系统吸收。维生素维生素B12B12缺乏的常见原因缺乏的常见原因 胃粘膜病变，如萎缩性胃炎，内因子缺乏胃粘膜病变，如萎缩性胃炎，内因子缺乏 回肠的特异性吸收功能障碍或丧失回肠的特异性吸收功能障碍或丧失 (治疗时应采用注射给药治疗时应采用注射给药)维生素维生素B12B12吸收后主要贮存于肝脏，占体内总量的吸收后主要贮存于肝脏，占体内总量的50509090 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 肝脏疾病、白细胞减少症、再生障碍性贫血肝脏疾病、白细胞减少症、再生障碍性贫血 维生素维生素B12B12本身无毒，但有可能
17、引起过敏反应，本身无毒，但有可能引起过敏反应，包括包括过敏性休克过敏性休克，故不应滥用。，故不应滥用。注意事项注意事项stressstress 药理作用药理作用 药理作用药理作用 有有8 8种生育酚包括：种生育酚包括：a a、b b、g g、d d、e e等，其中等，其中以以a a-生育酚的作用最强生育酚的作用最强 一个一个IUIU的维生素的维生素E E等于等于lmglmg的维生素的维生素E E 肝脏、多脂肪组织、心脏、肌肉、睾丸、子宫、血液、肝脏、多脂肪组织、心脏、肌肉、睾丸、子宫、血液、副肾、脑下垂体等副肾、脑下垂体等分布分布药物相互作用药物相互作用 （1 1）维生素）维生素E E可促进维
18、生素可促进维生素A A的吸收，利用和肝脏贮存的吸收，利用和肝脏贮存 （2 2）无机铁（硫酸亚铁）会破坏维生素）无机铁（硫酸亚铁）会破坏维生素E E，不能同时服用，不能同时服用 （3 3）降低或影响脂肪吸收的药物如考来烯胺（消胆胺）降低或影响脂肪吸收的药物如考来烯胺（消胆胺），新霉素等，硫糖铝，矿糖油等药物可干扰维生素，新霉素等，硫糖铝，矿糖油等药物可干扰维生素E E吸吸收收 （4 4）口服避孕药可加速维生素）口服避孕药可加速维生素E E代谢，导致代谢，导致维生素维生素E E缺乏。缺乏。（5 5）维生素）维生素E E可增强洋地黄的强心作用和华可增强洋地黄的强心作用和华法令等抗凝作用。法令等抗凝作
19、用。（6 6）雌激素）雌激素+维生素维生素E E，可诱发血栓性静脉炎，可诱发血栓性静脉炎 （用量用量大，疗程长）大，疗程长）K1(phytomenadione)K2(menaquincne)K3(menadionesodiumbisulfite)K4(menadil)亚硫酸氢钠甲萘醌亚硫酸氢钠甲萘醌 甲萘氢醌甲萘氢醌 由腐败鱼粉所得及肠道细菌所产生由腐败鱼粉所得及肠道细菌所产生 苜蓿中所含苜蓿中所含 脂脂溶溶性性水水溶溶性性K1,k2K1,k2为天然物，为天然物，k3k3，k4k4为人工合成品为人工合成品 药理作用药理作用 参与肝脏合成凝血因子参与肝脏合成凝血因子、X X、抗凝血蛋白、抗凝血蛋
20、白C C和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白S S 促进这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端谷氨酸残基的促进这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端谷氨酸残基的YY羧化作用羧化作用 使这些因子具有活性使这些因子具有活性 缺乏维生素缺乏维生素K K 肝脏仅能合成无凝血活性的凝血因子肝脏仅能合成无凝血活性的凝血因子 出血出血动物试验证明动物试验证明K3 K3 有吗啡样镇痛作用有吗啡样镇痛作用 1 1，K3K3微量脑室注射有明显镇痛作用，此微量脑室注射有明显镇痛作用，此作用可被纳络酮拮抗作用可被纳络酮拮抗 2 2，K3K3和吗啡镇痛作用有交叉耐受现象和吗啡镇痛作用有交叉耐受现象 K3K3是新的阿片类镇痛剂？是新的阿片类镇痛
21、剂？梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血等梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血等 临床应用临床应用预防长期应用广谱抗菌药的继发性维生素预防长期应用广谱抗菌药的继发性维生素K K缺乏症缺乏症 不良反应不良反应 静脉注射维生素静脉注射维生素K1K1速度快时，可产生面部潮红、速度快时，可产生面部潮红、出汗、血压下降，甚至发生虚脱出汗、血压下降，甚至发生虚脱 一般以肌内注射为宜一般以肌内注射为宜 维生素维生素K3K3和维生素和维生素K4K4常致胃肠道反应常致胃肠道反应 较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血，较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血，高胆红素血症及黄疸高胆红素血症及黄疸 一般病例口服维生素一般病例口服维生素K3K3、维生素、维生素K4K4，吸收不良，吸收不良者可肌内注射维生素者可肌内注射维生素K1 K1
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