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1、第 1 页 共 4 页 工伤赔偿协议申请书 范本 第 2 页 共 4 页 工伤赔偿协议申请书 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不 慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲 方一事，根据中华人民共和国合同法 、 中华人民共和国工 伤保险条例及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内 容如下： 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿 放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示， 不存在意思表示的瑕疵，特此声明； 第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残 就业补助金、一次性伤残补助金
2、、工伤期间工资、伙食补助、 第 3 页 共 4 页 医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 123500 元； 43500 元已于年月日给付，剩余款项在 2009 年度分三次给付； 第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿 事宜； 第四、本协议生效后，双方解除劳动关系； 第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； 第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生 的各项权利； 第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、 诉讼的权利； 第八、本协议一式两份，双方各持一份； 第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 第 4 页 共 4 页 年月日年月日