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1、全肺切除术全肺切除术【名称】全肺切除术( Pneumonectomy )【概述】 全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病 灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形 和(或)血管成形的办法，去完成肺叶切除，而避免全肺切 除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行情况下的 最后选择。【操作方法】1左全肺切除术( Left Pneumonectomy ) 侧卧位，左后外切口，经第 5 肋间或第 5 肋床进胸。先 行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺 癌。且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检 查(图 1 )，注意尽力避免损伤膈神经。对肺癌患者，探
2、查发 现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近 端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿 大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉 汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管 分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。一旦确定施行左全肺切除术，就开始解剖和游离肺门结 构。主动脉弓为左侧肺门之上界标记。 将肺向下、 向后牵拉， 在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断 并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组 织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这 两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并 分别绕上一根牵引线 （
3、图 2）。心包内和心包外联合起来解剖 和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更 加方便和安全。然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切 断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开， 左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引 线（图 2）。肺门结构中， 只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利 的解剖和游离出来，则支气管的解剖和游离就不会有太大困 难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主 支气管至隆嵴水平。肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。 处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。 但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将
4、最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法 已如前述，医生可按照实际情况进行选择。目前，肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及（图3，4，5 ）。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋（图5），切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。图11-下肺静脉； 2- 上肺静脉； 3-肺动脉； 4-切开心包图 2 1-下肺静脉； 2- 上肺静脉； 3-肺动脉图 3 1- 上肺静脉； 2- 肺动脉断端图41-下肺静脉；2- 左主支气管； 3.肺动脉断端图 5 1- 左支气管； 2- 上肺静脉；3-肺动脉；4-胸膜瓣2右全肺切除术（ Right Pneumonectom
5、y）侧卧位，后外侧切口，经第 5 肋间或第 5 肋床进胸。先 行探查，以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除 术的风险大于左全肺切除术， 更应慎重选用。 对于肺癌患者， 出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵； 巨大的中心型肺癌、累及三个肺叶；肿瘤及转移淋巴结 能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。当决定做右全肺切除术后，就开始解剖和游离肺门结构。 奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵 引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸 膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可 找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游 离
6、，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线 （图 6）。然后解剖和游离 上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉（图6）。将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引 线（图 6）。当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心 包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引， 暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角 钳解剖和游离右肺主支气管（图 7）。有时须切断奇静脉， 以 利于主支气管的解剖和游离。肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理 （图 8） 其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后 肺血管，应依实际情况而定。与左全肺切除术一样，支气管残端用纵隔胸膜（或奇静 脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开， 则应重新缝合。 图 6 1-肺动脉； 2- 上肺静脉； 3-下肺 静脉图 7 1-右主支气管； 2-右上叶支气管； 3. 中间干支 气管； 4- 下肺静脉图 8 1- 肺动脉； 2- 上肺静脉； 3-下肺静脉