1、第十一节肺血栓栓塞症肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以是以各种栓子各种栓子阻塞肺动脉系统时阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。综合征。肺血栓栓塞症相关定义羊水栓羊水栓癌栓癌栓细菌栓细菌栓气栓气栓脂肪栓脂肪栓血栓血栓栓子栓子常见栓子常见栓子 少见栓子少见栓子肺血栓栓塞症相关定义肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonaryhromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的为来自静脉系统或右心的血栓血栓阻阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺塞肺动脉或
2、其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。病理生理特征。肺血栓栓塞症相关定义肺梗死肺梗死 (pulmonary infarction,PI)肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。血流受阻或中断而发生坏死。肺血栓栓塞症相关定义纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。分在血管腔内形成血凝块。深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep venousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症相关定义肺血栓栓塞症流行病学多发性多发性多学科性多学科性死亡
3、率高死亡率高发病率高，漏诊率高，误诊率高发病率高，漏诊率高，误诊率高病人分布、诊断治疗的多学科性病人分布、诊断治疗的多学科性居第三位，约居第三位，约13发生猝死发生猝死静脉静脉血栓血栓形成形成条件条件静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤血液高凝状态血液高凝状态静脉血液淤滞静脉血液淤滞肺血栓栓塞症病因高危因素：高危因素：1.制动过度制动过度2.下肢骨折下肢骨折3.大手术后大手术后4.有静脉血栓栓有静脉血栓栓塞史塞史5.恶性肿瘤恶性肿瘤6.妊娠妊娠属多基因病，高属多基因病，高凝状态可以持续凝状态可以持续终生终生1.天然抗凝蛋白天然抗凝蛋白缺乏缺乏2.凝血因子缺陷凝血因子缺陷3.纤溶蛋白缺陷纤溶蛋白缺陷
4、4.代谢缺陷代谢缺陷一般危险因素：一般危险因素：1.肥胖肥胖2.患有心血管疾病患有心血管疾病3.高龄高龄4.吸烟吸烟5.使用中心静脉导使用中心静脉导管管6.人工假肢植入人工假肢植入7.使用雌激素使用雌激素遗传性遗传性因素因素获得性获得性因素因素获得性获得性因素因素肺血栓栓塞症病因通气血流比例失调通气血流比例失调 心内右向左分流心内右向左分流 支气管痉挛支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 胸腔积液胸腔积液 通气量通气量弥散量弥散量呼吸功能改变呼吸功能改变肺血栓栓塞症病理生理机械性堵塞机械性堵塞神经体液因素神经体液因素低低 氧氧PVR PAP
5、右心功右心功能障碍能障碍室间隔左移室间隔左移左心功左心功能障碍能障碍低血压低血压 休克休克循循环环功功能能改改变变肺血栓栓塞症病理生理1.不明原因的呼吸困难、气促不明原因的呼吸困难、气促 2.胸痛胸痛 包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛3.晕厥晕厥4.烦躁不安、惊恐、频死感烦躁不安、惊恐、频死感 5.咯血咯血 6.咳嗽咳嗽 7.心悸心悸 无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足难、咯血）不足1/3。肺血栓栓塞症临床表现循环系统体征：循环系统体征：颈静脉充盈；心率颈静脉充盈；心率加快；肺动脉瓣区第二加快；肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖
6、瓣区收心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音等缩期杂音等发热：发热：多为低热多为低热呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；呼吸急促、发绀；闻及哮鸣音和（或）闻及哮鸣音和（或）细湿啰音等细湿啰音等肺血栓栓塞症临床表现DVT形成的表现形成的表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 测量髌骨上缘测量髌骨上缘15厘米、髌骨下缘厘米、髌骨下缘10厘米处，周径差大于厘米处，周径差大于1厘米有意义！厘米有意义！肺血栓栓塞症临床表现动脉血气分析动脉血
7、气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体二聚体核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT磁共振成像（磁共振成像（MRI）肺动脉造影肺动脉造影确诊手段确诊手段肺血栓栓塞症实验室及其它检查动脉血气分析特点l低氧血症低氧血症l低碳酸血症低碳酸血症l肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大增大肺血栓栓塞症实验室及其它检查血浆D-二聚体l交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物的可溶性降解产物l检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISAELISA：50
8、0ug/L500ug/Ll敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低l除外诊断价值除外诊断价值肺血栓栓塞症实验室及其它检查求因求因临床表现临床表现+相关检查相关检查（血气分析、（血气分析、D-二二聚体、心电图、聚体、心电图、X线胸片、超声心动线胸片、超声心动图）图）诊断程序诊断程序确诊确诊疑诊疑诊1.放射性核素肺显放射性核素肺显像像2.CTPA 3.MRPA血管造影血管造影 4.肺动脉造影肺动脉造影1.有无易栓症有无易栓症 2.进行有关进行有关DVT的检查的检查 3.隐源性肿瘤检隐源性肿瘤检测测肺血栓栓塞症诊断要点肺栓塞临床分型肺栓塞临床分型大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低
9、血压标标准准：ABPS90mmHg或或下下降降幅幅度度40mmHg，持持续续15min以以上上。除外其它引起血压下降的因素。除外其它引起血压下降的因素。非大面积非大面积PTE未出现休克和低血压的未出现休克和低血压的PTE。次大面积次大面积PTE：有右心功能不全有右心功能不全表现表现肺血栓栓塞症诊断要点一般处理一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床绝对卧床镇静镇静对症处理对症处理呼吸循环支持呼吸循环支持吸氧吸氧扩容问题扩容问题正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用肺血栓栓塞症治疗要点溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积及次大面积及次大面积PTE溶栓时
10、间窗：溶栓时间窗：14天之内，但天之内，但PE溶栓在诊断溶栓在诊断成立后应尽早进行。成立后应尽早进行。溶栓并发症：溶栓并发症：出血出血 溶栓禁忌症：溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性活动性内出血，近期自发性颅内出血颅内出血药物：药物：尿激酶尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPA肺血栓栓塞症治疗要点l溶栓方案：溶栓方案：UKUK：4400IU/kg4400IU/kg，静推静推1010min,2200IU/kg/hmin,2200IU/kg/h静滴静滴1212小时；小时；2 2万万IU/kgIU/kg静滴静滴2 2小时小时SKSK：2525万万IUIU静注静注3030min,10min,10
11、万万IU/hIU/h静滴静滴2424h hRtRt-PA-PA：50mg50mg静滴静滴2 2h hl监测：监测：2 24h4h监测监测PTPT或或APTTAPTT，22倍倍正常值时，使用肝素。正常值时，使用肝素。肺血栓栓塞症治疗要点目的：目的：防止血栓再形成和复发防止血栓再形成和复发药物：药物：普通肝素，低分子肝素，华法林普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：治疗时机：临床疑诊临床疑诊PTE时开始使用时开始使用禁忌症：禁忌症：活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压抗凝治疗抗凝治疗肺血栓栓塞症治疗要点l普通肝素的应用方法普通肝素的应
12、用方法负荷量：负荷量：200020005000 IU5000 IU或或8080 IU/kg IU/kg静静注注维持量：维持量：1818 IU/kg/h IU/kg/h肝素的配置方法：肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+0.9%NS 49.2ml+肝肝素素0.8ml0.8ml（相当于（相当于100 IU/ml100 IU/ml）剂量调整：根据剂量调整：根据APTTAPTT进行进行目标：目标：APTTAPTT达到并维持达到并维持1.51.5-2.52.5倍正常倍正常值值副作用：血小板减少症，注意复查血副作用：血小板减少症，注意复查血小板小板肺血栓栓塞症治疗要点l低分子肝素应用方法低分子肝素
13、应用方法l按照公斤体重给药按照公斤体重给药l每天每天1 12 2次皮下注射次皮下注射 肺血栓栓塞症治疗要点l口服抗凝剂口服抗凝剂华法林华法林使用时机：肝素应用后第使用时机：肝素应用后第1 13 3天内开天内开始口服始口服初始剂量：初始剂量：3 35mg/d5mg/d治疗目标：治疗目标：INRINR达达2.0-3.02.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测监测方法：达治疗水平前，每日测INRINR；后后2 2周每周测周每周测2 23 3次，以后每周次，以后每周测测1 1次；长期治疗者，每次；长期治疗者，每4 4周测周测1 1次次INRINR。抗凝时间：抗凝时间：3 36 6个月个月副作用：出
14、血副作用：出血肺血栓栓塞症治疗要点l导管吸栓碎栓术导管吸栓碎栓术l肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术l放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器其它治疗其它治疗肺血栓栓塞症治疗要点饮食饮食观察观察休息休息吸氧吸氧肺血栓栓塞症护理呼吸呼吸意识意识循环循环心电活动心电活动下肢下肢心理状况心理状况观察观察肺血栓栓塞症护理严格执行医嘱严格执行医嘱严格无菌技术操作严格无菌技术操作严密观察严密观察严谨处理严谨处理“四严四严”物品准备物品准备抢救物品及药品抢救物品及药品套管针及相应物品套管针及相应物品微量泵微量泵按医嘱准备药物按医嘱准备药物病人准备病人准备连接心电监护连接心电监护吸氧吸氧做心电图做心电图抽取血标本抽取血标本
15、建立静脉通路建立静脉通路测量生命体征测量生命体征溶栓治疗溶栓治疗遵医嘱定时、遵医嘱定时、定量完成定量完成观察药物反应观察药物反应溶栓后护理溶栓后护理做好化验检查及做好化验检查及 心电图心电图观察病情及出血观察病情及出血预防感染预防感染皮肤护理皮肤护理肺血栓栓塞症护理 牙龈、鼻腔、眼底、皮下、神志、大小便牙龈、鼻腔、眼底、皮下、神志、大小便 过高及时汇报过高及时汇报 留置套管针、延长按压时间留置套管针、延长按压时间 加强安全护理，做好防护加强安全护理，做好防护 APTT、PT等，注意血小板计数等，注意血小板计数出血出血肺血栓栓塞症护理注射位置注射位置进针角度进针角度按压时间按压时间腹壁肌肉腹壁肌肉脐部左右脐部左右不排空气不排空气垂直进针垂直进针肺血栓栓塞症护理按压按压3分钟分钟深度深度1厘米厘米预防预防适度活动适度活动促进回流促进回流 稀释血液稀释血液按嘱服药按嘱服药 认真观察认真观察及时就诊及时就诊防止血液防止血液淤滞淤滞降低血液降低血液凝固度凝固度认识认识DVT和和PTE表现表现肺血栓栓塞症健康指导Add your company slogan
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