1、腰椎间盘突出症制作者：张波制作者：张波2015-6（一）定义 腰椎间盘脱出症是因腰椎间盘变性、破腰椎间盘脱出症是因腰椎间盘变性、破裂后髓核脱向后方或脱至椎管内及神经根管裂后髓核脱向后方或脱至椎管内及神经根管内，致使相邻组织马尾及神经根遭受刺激或内，致使相邻组织马尾及神经根遭受刺激或压迫，而产生的一系列临床症状。压迫，而产生的一系列临床症状。好发年纪好发年纪 发病率目前尚无确切报道，据推算每年发病率目前尚无确切报道，据推算每年为为1-2%1-2%，好发于青壮年，好发于青壮年，80%80%以上分布在以上分布在20-20-4040岁之间，但年幼可见岁之间，但年幼可见1616岁以下，岁以下，7070岁
2、以上岁以上高龄也可遇见。高龄也可遇见。好发部位好发部位 腰腰4/54/5最多见，占最多见，占58586262 腰腰5 5骶骶1 1次之，占次之，占38384444 其余分布在腰其余分布在腰3/43/4或以上或以上 两节同时脱出者，占两节同时脱出者，占5 51010 腰腰1/21/2及腰及腰2/32/3椎节十分少见，占椎节十分少见，占1 1椎间盘的解剖1.1.软骨板软骨板 由透明软骨组成，覆盖于椎体上、下面由透明软骨组成，覆盖于椎体上、下面骺环中间的骨面，平均厚度为骺环中间的骨面，平均厚度为1mm1mm，有许多，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。2.纤维环
3、纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位与由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位与髓核的四周，其周边部纤维附着于上、下椎髓核的四周，其周边部纤维附着于上、下椎体的边缘，中层纤维附着于上、下椎体的骺体的边缘，中层纤维附着于上、下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。在横切面上可环，内层纤维附着于软骨板。在横切面上可见多层纤维软骨呈同心见多层纤维软骨呈同心圆排列圆排列，各圆排列圆排列，各层有粘着物质，牢固结合，其前侧两侧较厚，层有粘着物质，牢固结合，其前侧两侧较厚，后侧较薄。后侧较薄。3.髓核髓核 是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕，其中含有粘多糖复合体，硫酸软板所
4、包绕，其中含有粘多糖复合体，硫酸软骨素和大量的水分，成人期髓核位于腰椎间骨素和大量的水分，成人期髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。椎间盘的解剖椎间盘的解剖椎间盘的解剖（二）病因1.1.外伤外伤 腰椎间盘是人体负荷最重的部位，正常腰椎间盘是人体负荷最重的部位，正常的椎间盘富有弹性和韧性，有强大的抗压能的椎间盘富有弹性和韧性，有强大的抗压能力。力。2020岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力水量逐渐减少，椎间盘
5、的弹性和抗负荷能力也随之减退。日常生活中腰椎间盘反复承受也随之减退。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压，屈曲和扭转等负荷，纤维环的后部有挤压，屈曲和扭转等负荷，纤维环的后部有里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐逐渐薄弱，导致最终的破裂突出薄弱，导致最终的破裂突出2.职业：职业：久坐的司机和重体力劳动者久坐的司机和重体力劳动者,久坐办公室久坐办公室的员工的员工3.遗传因素：遗传因素：如腰骶先天异常如腰骶先天异常4.4.其他诱发因素其他诱发因素 增加腹压，腰姿不正，突然负重，妊娠，增加腹压，
6、腰姿不正，突然负重，妊娠，生产。生产。（三）病理改变1.1.突出前期突出前期 髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢痕样结缔组织。变性的纤维环变薄变软，或痕样结缔组织。变性的纤维环变薄变软，或产生裂隙。变化可引起腰部不适或疼痛。产生裂隙。变化可引起腰部不适或疼痛。2.2.突出中期突出中期 根据纤维环破裂程度及髓核突出程度，根据纤维环破裂程度及髓核突出程度，分为以下三种情况。分为以下三种情况。突出的分类1.1.隆起型：隆起型：纤维环部分破裂，表层完整纤维环部分破裂，表层完整 ，髓核由，髓核由薄弱处膨出。薄弱处膨出。2.2.破裂型：破裂型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突
7、出。纤维环完全破裂，髓核由裂口突出。3.3.游离型：游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块有破裂口脱纤维环完全破裂，髓核碎块有破裂口脱出，游离于后纵韧带之下或穿过后纵韧带进出，游离于后纵韧带之下或穿过后纵韧带进入椎管。入椎管。隆起型 破裂型 游离型3.3.脱出晚期：脱出晚期：椎间盘脱出后，病程较长者，椎间盘本椎间盘脱出后，病程较长者，椎间盘本身和运动功能单位的其他结构均可发生继发身和运动功能单位的其他结构均可发生继发性病理改变。性病理改变。1.1.椎间盘脱出物纤维物或钙化椎间盘脱出物纤维物或钙化2.2.椎间隙变窄，椎间隙变窄，3.3.骨赘生成，后纵韧带增厚和骨化骨赘生成，后纵韧带增厚和骨化4.4.关
8、节突关节退变关节突关节退变5.5.黄韧带肥厚黄韧带肥厚6.6.继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄腰椎间盘脱出症的临床分型 （根据突出的部位）1.1.椎体型：椎体型：即指变性的髓核穿过下方（多见）或上即指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）纤维环，再穿过软骨板呈垂直状方（少见）纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核脱出。或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核脱出。前缘型前缘型 椎体前缘骨块或钙化椎体前缘骨块或钙化 正中型正中型 许莫氏结节许莫氏结节 2.2.椎管型：椎管型：也称后型，按髓核穿过纤维环向椎管方也称后型，按髓核穿过纤维环向椎管方向脱出着。突出的髓核停于后纵韧带前
9、方者，向脱出着。突出的髓核停于后纵韧带前方者，称为称为“椎间盘突出椎间盘突出”，穿过后纵韧带抵达椎，穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称管内者，则称“椎间盘脱出椎间盘脱出”。腰椎间盘脱出症的临床分型 （根据突出的方向）1.1.中央型中央型 脱出位于椎管正中脱出位于椎管正中 2.2.旁中央型旁中央型 脱出位于椎管中央偏一侧脱出位于椎管中央偏一侧 3.3.旁侧型旁侧型 根肩型根肩型 脱出位于神经根前外侧脱出位于神经根前外侧 根腋型根腋型 脱出位于神经根前内侧脱出位于神经根前内侧 根前型根前型 脱出位于神经根前侧脱出位于神经根前侧 4.4.极外侧型极外侧型 脱出髓核位于椎管侧壁脱出髓核位于椎管侧壁或神经根
10、管处或神经根管处（四）腰椎间盘突出症状（五）腰椎间盘突出临床检查1.1.棘突间隙正中或旁侧压痛并向下肢放射，棘突间隙正中或旁侧压痛并向下肢放射，压痛点往往就是病变部位。压痛点往往就是病变部位。2.2.直腿抬高试验及加强试验阳性。直腿抬高试验及加强试验阳性。3.3.屈颈，压颈及挺腹试验阳性。屈颈，压颈及挺腹试验阳性。4.4.膝腱、跟腱反射改变膝腱、跟腱反射改变。辅助影像学检查1.X1.X线平片：线平片：常规拍摄正侧位片，必要时加照过伸过常规拍摄正侧位片，必要时加照过伸过屈位片，左右斜位片。通过屈位片，左右斜位片。通过X X光片来可疑判光片来可疑判断是否是腰突（只能怀疑，不能确诊），通断是否是腰突
11、只能怀疑，不能确诊），通过过CTCT，MRIMRI来定量分析突出的严重程度。来定量分析突出的严重程度。2.CT2.CT：可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根，硬膜囊受压移动的形象，同形态和神经根，硬膜囊受压移动的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚，小关节增生肥时可显示椎板及黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄情况。大，椎管及侧隐窝狭窄情况。3.MRI3.MRI：可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间盘突出的隆起型，破裂型和游离型，以及进盘突出的隆起型，破裂型和游离型，以及进入椎管髓核碎块移动后的位置。入椎管髓核碎
12、块移动后的位置。CT正常表现正常表现 MRIMRIMRIMRIMRIMRI椎间盘脱出椎间盘脱出椎间盘脱出椎间盘脱出椎间盘脱出（中央型）椎间盘脱出（中央型）椎间盘脱出（中央型）椎间盘脱出（中央型）椎间盘脱出（旁侧型）椎间盘脱出（旁侧型）髓核游离髓核游离髓核游离髓核游离总结腰椎间盘突出症的临床诊断 根据详细准确的询问病史及检查，其诊根据详细准确的询问病史及检查，其诊断要点为：断要点为：1.1.反复发作的腰腿疼病史，有间歇期，休息反复发作的腰腿疼病史，有间歇期，休息后可缓解，活动后加重。后可缓解，活动后加重。2.2.棘突间隙正中或旁侧压痛及放射性下肢痛。棘突间隙正中或旁侧压痛及放射性下肢痛。直腿抬高
13、试验及加强试验阳性。直腿抬高试验及加强试验阳性。3.X3.X线平片可显示腰椎有无其他病变及先天线平片可显示腰椎有无其他病变及先天性变异，是不可少的。性变异，是不可少的。4.CT4.CT或或MRIMRI所显示的脱出部位与临床检查结所显示的脱出部位与临床检查结果应相一致。果应相一致。（六）临床治疗非手术治疗适应症：非手术治疗适应症：1.1.首次发病者：原则上均应先行非手术首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾神经损害症状时。疗法，除非有明显的马尾神经损害症状时。2.2.症状较轻者：其病程可能持续时间较症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核突出程度较轻。长，但髓核突出程度较轻。3
14、3.诊断不明确者：常因多种疾患相混淆，诊断不明确者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过非手术治疗，难以早期明确诊断，多需通过非手术治疗，边观察，边采取相应的检查措施以明确诊断。边观察，边采取相应的检查措施以明确诊断。4.4.全身或局部情况不适宜手术者。其他，全身或局部情况不适宜手术者。其他，包括有手术或麻醉禁忌症，或拒绝手术者。包括有手术或麻醉禁忌症，或拒绝手术者。非手术方案1.1.休息：屈髋屈膝侧卧，两腿间垫一软枕，休息：屈髋屈膝侧卧，两腿间垫一软枕，严格睡硬板床，促进脱出髓核还纳：严格睡硬板床，促进脱出髓核还纳：2.2.牵引及手法推拿牵引及手法推拿3.3.药物药物微创疗法1.
15、1.胶原酶胶原酶 （国内）（国内）2.2.木瓜凝乳蛋白酶（国外）木瓜凝乳蛋白酶（国外）3.3.经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术4.4.椎间盘镜技术椎间盘镜技术5.5.消融术消融术6.6.显微镜下椎间盘切除术显微镜下椎间盘切除术手术适应症 对于诊断明确，经正规非手术疗法对于诊断明确，经正规非手术疗法6-8周无效并影响工作和生活者。以马尾神经受周无效并影响工作和生活者。以马尾神经受累症状为重者。症状虽不严重，但久治无效，累症状为重者。症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。有椎管影响步行或剧烈活动，诊断明确者。有椎管探查手术适应症，包括伴有椎管狭窄者。探查手术适应症，包括
16、伴有椎管狭窄者。（七）结合咨询遇到的问题1.1.咨询问诊怎么问？咨询问诊怎么问？2.2.咨询过程中的病情怎么分析？咨询过程中的病情怎么分析？3.3.危害性该怎么告诉？危害性该怎么告诉？4.4.怎么跟患者讲诉治疗关键？怎么跟患者讲诉治疗关键？5.5.一般网页的治疗技术是什么？一般网页的治疗技术是什么？咨询问诊模板1.1.腰部的固定按压痛点是否明显？腰部的固定按压痛点是否明显？2.2.是否有疼痛时沿着下腰部、臀部、大腿后是否有疼痛时沿着下腰部、臀部、大腿后方，小腿后外侧，直达到足背？方，小腿后外侧，直达到足背？3.3.弯腰的时候，腿方面的疼痛是否会加重？弯腰的时候，腿方面的疼痛是否会加重？4.4.
17、否感觉一根筋从腰椎脊柱通向下肢否感觉一根筋从腰椎脊柱通向下肢,放射放射性的疼痛感觉性的疼痛感觉?病情分析 腰椎间盘突出是髓核突出，纤维环变性，腰椎间盘突出是髓核突出，纤维环变性，多数会压迫从脊柱通往下肢的神经，引起腰多数会压迫从脊柱通往下肢的神经，引起腰腿方面疼痛。腿方面疼痛。危害性 腰椎周围分布着非常多，以及密集的神腰椎周围分布着非常多，以及密集的神经根，血管等，长时间的血管以及神经刺激，经根，血管等，长时间的血管以及神经刺激，容易引起神经方面的不可逆损伤，不仅仅会容易引起神经方面的不可逆损伤，不仅仅会出现腰背疼痛，严重的会出现下肢神经性肌出现腰背疼痛，严重的会出现下肢神经性肌肉萎缩，走路困
18、难或者其他方面的并发症。肉萎缩，走路困难或者其他方面的并发症。治疗的关键 治疗的关键是需要消除腰椎周围的炎症，治疗的关键是需要消除腰椎周围的炎症，让髓核回缩，修复受损的纤维环，解除对周让髓核回缩，修复受损的纤维环，解除对周围神经根的压迫，才能从根本上面将疾病彻围神经根的压迫，才能从根本上面将疾病彻底治好。底治好。推广的技术1.1.胶原酶胶原酶 （国内）（国内）2.2.木瓜凝乳蛋白酶（国外）木瓜凝乳蛋白酶（国外）3.3.经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术4.4.椎间盘镜技术椎间盘镜技术5.5.高新氧化消融术高新氧化消融术6.6.显微镜下椎间盘切除术显微镜下椎间盘切除术7.7.射频靶点消融术
19、射频靶点消融术8.8.多联平衡复位疗法多联平衡复位疗法9.S-PLDD,9.S-PLDD,超微创髓核激光汽化减压术超微创髓核激光汽化减压术另附好句子摘抄 腰椎盘只要不融合，就有复发的几率，这是不腰椎盘只要不融合，就有复发的几率，这是不可回避的一个问题，我总给患者讲一个例子，这扇可回避的一个问题，我总给患者讲一个例子，这扇门如果没有把两侧固定住，总开总活动，早晚有一门如果没有把两侧固定住，总开总活动，早晚有一天门轴会出现问题，只是时间长短而已，很多人可天门轴会出现问题，只是时间长短而已，很多人可能时间非常长，可能没有等腰出现问题的时候，人能时间非常长，可能没有等腰出现问题的时候，人已经先老了，这
20、样挺好，这就一辈子没有犯病，如已经先老了，这样挺好，这就一辈子没有犯病，如果保养好，就不复发，关于保养这方面，我个人观果保养好，就不复发，关于保养这方面，我个人观点，其实没有必要为了非得保护腰，而丧失一些东点，其实没有必要为了非得保护腰，而丧失一些东西，因为我们会选择跟病人做微创，他是可以进行西，因为我们会选择跟病人做微创，他是可以进行一些劳动的，不影响你干活，只要你不是过于弯腰一些劳动的，不影响你干活，只要你不是过于弯腰负重，天天不要抬东西，避免久坐，做时间长了，负重，天天不要抬东西，避免久坐，做时间长了，压力就增加，再一个就是增加腰背肌的力量，防止压力就增加，再一个就是增加腰背肌的力量，防止腰背肌无力，导致椎间盘突出。腰背肌无力，导致椎间盘突出。END
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