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1、1,2,糖尿病合并高血压糖尿病合并冠心病糖尿病合并心力衰竭,3,一、糖尿病合并高血压,4,5,糖尿病易合并高血压的原因 非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。,6,7,与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压患者发生脑卒中、冠心病的危险性增加2倍，发生终末期肾病的危险性增加56倍，说明严格控制血压的重要性。,8,9,10,11,联合用药 约2/3患者需联合应用2种或2种以上药物。可在ACEI/ARB 基础上加用小剂量利尿剂、长效CCB。 受体阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者， 其获益大于其潜在风险。,12,二、糖尿病合并冠心
2、病,13,（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因,冠心病的患病率为非糖尿病者的24倍。 发生急性心血管事件的危险性，在 非糖尿病有心肌梗死史者为18.8%， 糖尿病而无心肌梗死史者为20.0%。 患心肌梗死后，心梗复发/心血管死亡在 非糖尿病者为18.8%， 糖尿病者为45.0%。,14,原因主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。,15,与非糖尿病的冠心病比较： 常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。 左主干较常受累。 约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞 较常见。且与糖尿病病程呈正相关。 侧支循环的建立较差。 EBCT上显示钙化积分增加。 动脉粥样斑块含更多的脂质和吞
3、噬细胞。,（二）冠脉病变特点,16,与非糖尿病的冠心病比较： 无症状型心肌缺血较为多见。 Nesto报道经核素心肌显像+运动试验证实有心肌缺血者中， 无症状性心肌缺血在糖尿病者为72%，非糖尿病者为32%。 Weiner对冠脉造影确诊为冠心病者（狭窄程度70%）进行 平板试验，运动中发生无症状性心肌缺血在糖尿病者为40%， 非糖尿病者为33%。,（三）临床特点,提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验及/或核素心肌灌注显像。,17,无痛性急性心肌梗死较为多见。 无痛性或症状不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占 32%42%，而非糖尿病者为6%15%。 易导致漏诊、误诊而延误及时治
4、疗，使院外猝死率及 并发症发生率增加。,故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。,18,患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心 力衰竭（50%30%）。,心肌梗死后糖尿病与非糖尿病患者,心衰发生率比较,0,10,20,30,40,50,60,CVA,1 VF,LVF,死亡,糖尿病,非糖尿病,19,易发生心衰原因： 不一定与梗死面积相关； 冠脉储备力受限，加剧了非梗死区的缺血； 糖尿病心肌病。,20,21,心衰导致住院期间及远期的病死率增高：,22,23,强化血糖控制对防治大血管病变，目前存在的问题为： 造成大血管病变的血糖阈值尚不明； 控制高血糖后，
5、大血管病变改善所需时间亦不明。,因此，应强调在控制血糖的同时强化降压和调脂治疗。,24,强化控制血压强化控制血压可非常显著地降低心血管事件的危险和 病死率（24倍），并可降低微血管事件。降压目标应130/80mmHg。,25,应以ACEI为首选（不能耐受者或兼有肾病者用ARB）。 约2/3患者须并用两种或两种以上的降压药，并用时先选 利尿剂，必要时再加用CCB。在劳力型心绞痛和急性心 肌梗死时用受体阻滞剂。 上述药物在常用剂量时未发现对代谢或生活质量有明显 不良反应。,26,调脂治疗应达标调脂治疗达标可明显减少冠心病及心血管事件的发生。糖尿病冠心病的血脂改变特点为： TG、HDL-C、小而密的
6、LDL-C比例增高。 即所谓“动脉粥样硬化血脂谱”，或“脂质三联症”。,27,28,调脂药的应用: 应与控制血糖及改善生活方式同时进行。 LDL-C：首选他汀类。若LDL-C明显(160mg/dl或 4.16mmol/l）可选阿托伐他汀。 TG ： 在严格控制血糖和减肥、限酒后 TG常可。 若TG200mg/dl(2.3mmol/l)时须用药，首选贝特类。,29,30,抗血小板治疗阿司匹林对糖尿病冠心病的一级、二级预防均有效。GPb/a受体阻滞剂可减少PCI再狭窄和心血管事件。,31,32,可能原因为： 在病变平均数相同情况下（3.5 vs 3.4)，获得完全再血 管化的比率，PCI组为76%
7、，CABG组为87%。 有的报道则为16%:80%，42%:79%。 PTCA成功后，再狭窄率高，再狭窄率后完全闭塞的机会 较多；而乳内动脉旁路发生再狭窄的机会较少。,33,开展冠脉内支架术、加用GPb/a受体抑制剂后，尽管 远期重复再血管化率在PCI组仍高，但病死率与CABG 无明显差别。 采用药物涂层支架后，与裸支架比较，可显著减少再狭 窄率和主要心血管事件。 PCI或CABG的选择还应取决于冠脉病变解剖特点的适 合性（个体化).,34,临床试验缩写：ARTSArterial Revascularization Therapy Study；AWESOMEAngina With Extrem
8、ely Serious Operative Mortality Evaluation；BARIBypass Angioplasty Revascularization Investigation；CABRICoronary Angioplasty vs Bypass Revascularization Investigation；EASTEmory Angioplasty vs Surgery Trial；RITARandomized Intervention Treatment of Angina。 多次CABG和PCI发生率之和 包括血管重建和不稳定型心绞痛,35,糖尿病患者择期冠脉重建的
9、选择,36,三、糖尿病合并心力衰竭,37,与年龄匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病男性患者心衰发 生率高2倍，女性高5倍。 2型糖尿病患者中，心衰患病率约12%；每年心衰发病率为 3.3%。 老年糖尿病患者中的心衰患病率达40%。 老年糖尿病患者中HbAIC每升高1%，心衰发生率增加15%。 在所有大型心衰临床实验中，糖尿病患者占25%左右。,（一）流行病学,38,高血压，冠心病，糖尿病心肌病。 上述因素常共同发挥作用；或以一个因素起主导作用， 往往是在高血压和糖尿病心肌病基础上发生心肌缺血和 心肌梗死，导致严重心功能不全的发生。 因此，对糖尿病有心衰者应评价是否有冠脉阻塞性病变 存在。,（二）病因,39,40,治疗心衰的药物及用法和非糖尿病者相同。 受体阻滞剂中的卡维地洛获益可能性更大。 积极控制血糖可增加心肌葡萄糖的利用和降低游离脂肪酸， 从而有助于改善心功能。 但有些降糖药对心肌缺血和心功能可产生不良影响，应谨慎 使用。如：双胍类可引起乳酸血症、磺脲类对心肌缺血的影 响、胰岛素增敏剂引起水潴留。,（四）治疗,41,再血管化治疗 对心衰主要由心肌缺血引起者，血运重建可改善心功能和 预后。采用动脉作为移植血管、冠脉支架和GPb/a受体 阻滞剂，可改善患者血运重建的效果。,42,谢谢！,43,