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1、粒缺伴发热患者管理流程图2 / 5粒缺伴发热患者病史米集：诊断（包括肿瘤的肿瘤，疾病 的状态），最后一次化疗的日 期和化疗药物的种类、用量， 发热的细节（如时机、严重程 度、有无寒战），有无胸痛、 腔窦炎、牙痛、胃肠道症状， 皮肤（有无损伤、皮疹），有 无预防性使用粒细胞刺激因 子，有无预防性使用抗菌药 物、近期有无使用广谱抗生 素，有无使用皮质醇激素，当 前用药，前次感染的病史及用 药，有无留置导管，既往病史、 手术史、过敏史。详细地病史、查体及完善相关辅助检查体格检查：精神状态，容量状态，呼吸系 统（呼吸频率、氧合），口腔及 咽部黏膜情况（口腔炎、黏膜 炎），皮肤状况（有无蜂窝织炎、 单疱
2、病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹 水、肠鸣音），心血管系统，有 无留置深静脉导管，会阴（有 无肛周脓肿，避免直肠指检）。辅助检查：血常规、生化、凝血、降钙素原、血型、输血前全套，血培养（2套，有导管时,1套外周血培养加1套导管血培养；没有导管 时，2套不同部位的外周血培 养），尿常规和尿培养，大便常 规和大便培养，痰涂片和痰培 养，胸片。低危：中性粒细胞绝对值0.1 X 109/L,胸片基本正常，肝、 肾功正常，粒缺持续期三7天，粒缺预计恢复期 10 天，无导管感染，有早期骨髓抑制恢复证据，恶性 肿瘤缓解期，体温峰值39 C,无神经精神系统改变，无腹痛及病容，无休克、低氧、肺
3、炎、严重感 染等活动性并发症，体力状况 ECOG评分0-1 （附表1）, MASCC危险系数评分三21分（附表2）。局危：年龄70岁，发热39 C,有显著合并症或临床不 稳定的表现（血流动力学不稳、COPD低氧、新发腹痛、神经系统改变、脱水等），比预期时间延长的 严重粒缺（中心粒细胞三0.1 X 109/L超过7天），肌 酊清除率 30ml/min ,肝酶5倍正常上限值，未 控制住的侵袭性癌症（白血病、淋巴瘤等），肺炎或 其他复杂感染，有导管感染，口腔或胃肠道黏膜炎， 体力犬况ECOG评分 1, MASCC危险系数评分 21粒缺伴发热患者管理流程图及时联系患者的肿瘤科医生， 了解患者的诊治记录
4、和目前 状况；应尽量避免监测直肠温度、栓 剂、灌肠和肌肉注射。液体管理：如果患者有脓毒血 症的证据，应立即进行脓毒血 症的处理和监测，及时液体复 苏，不得有任何延误。1小时内必须启动抗生素治口服抗生素（环丙沙 星+阿莫西林克拉维 酸钾、环丙沙星+克 林霉素、左氧氟沙 星、莫西沙星）；若 持续48小时无发 热，且连续2天中性 粒细胞计数呈0.5 X 109/L,无阳性感染 源，临床稳定，可停 用抗生素并严密观如出现以下情况，过 入高危组（任意培养 阳性，有新发的症 状、体征，持续发热 或3-5天内体温再 次升高，不耐受口服 抗生素需要静脉用 药者，已接受唾诺酮 类预防用药）。升阶梯策略:适应症无
5、复杂临床表现（附表 3）,不确定有无耐 药菌定植，既往无耐药菌定植，耐药菌不 是本院粒缺伴发热患者的常见原因。药物选择抗假单胞菌头抱菌素（头抱口比的、头抱他咤），不推荐单药用于产 ESBLffl菌；3-内酰胺酶抑制剂复合制剂（特治星、舒 普深）降阶梯策略:适应症临床复杂表现，存在耐药菌定植，有耐药 菌感染病史或耐药菌感染危险因素（附表 4）,耐药菌感染是本院粒缺伴发热的常见 原因。药物选择抗假单胞菌3 -内酰胺类联合氨基糖昔类或唾诺酮类；重症患者选择3-内酰胺类中的碳氢酶烯类；覆盖阳性耐药菌的药物如 万古霉素、利奈陛胺（附表5）如果没有确切证据，需在48小时内停用）。抗生素方案调整明确病原菌（
6、根 据药敏调整）如为耐药菌（据 附表6调整）每日复查实验室检查、培养、评估对治疗的反应、发热趋势、感染的症状和体征、液体平衡、药物毒性（肝肾功）未明确病原菌（如果经广谱抗生素治疗4-5天仍发热考虑经验性加用抗真菌药物；如怀疑厌氧菌，考虑经验性加用甲硝陛）2 / 5抗生素停药：所有培养阴性，没有感染表现，粒缺恢复。粒缺伴发热患者管理流程图7 / 5附表1 ECOG分级别012345体力状态活动能力完全正常，与起病前无差异能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务和办公室工作能自由走动及生活自理，丧失工作能力，日间不少于一半时间可起床活动生活仅能部分自理，日间大于一半时间需要卧床或轮椅卧床不起，生活
7、不能自理死亡附表2癌症患者支持治疗的多国协彳隹fi织危险系数评分（MASCC评分）（最高26分）变量评分疾病负担：5无或轻微症状3中等症状0严重症状5无低血压（收缩压 90mmHg ）4无 COPD4实体肿瘤或既往无真菌感染的淋巴瘤3无脱水表现3门诊患者（刚开始发热时）2年龄60岁附表3复杂临床感染的危险因素1 .休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失2 .局灶性感染（肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）3 .住院4 .长期和严重营养不良5 .并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）6 .高龄（60岁以上）附表4粒缺伴发热患者耐药菌感染的危险因素1 .患者先前有耐药病原体定植或感染，尤其是：产E
8、SBL或产碳氢霉烯酶肠杆菌；耐药非发酵菌如铜绿、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；MRSA;耐万古霉素肠球菌2 .先前接触过广谱抗菌药（尤其是三代头抱、唾诺酮类）3 .重症疾病（晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎）4 .院内感染5 .长期和（或）反复住院6 .使用导尿管7 .老年患者8 .留置重症监护病房附表5需联合抗阳性菌药物的情况血流动力学不稳定或有其他严重血流感染证据X线影像学确诊的肺炎在最终鉴定结果集药敏实验结果报告前，血培养提示革兰阳性菌临床怀疑有导管相关严重感染任何部位的皮肤软组织感染MASA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植预防性应用氟唾诺酮药物或经验性应用头抱他咤时出现严重黏膜炎附表6多重耐药菌感染的药物选择耐药菌治疗药物耐碳氢酶烯类抗生素肠球菌耐B-内酰胺类抗生素铜绿假单胞菌耐B-内酰胺类抗生素不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌耐万古霉素肠球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌替加环素、氨基糖甘类抗生素、磷霉素磷霉素替加环素复方新诺明、氟唾诺酮类、替卡西林/克拉维酸，重症粒缺考虑联合用药利奈n坐胺、达托霉素、替加环素