静脉血栓栓塞症诊治.ppt

1、静脉血栓栓塞症诊治静脉血栓栓塞症诊治大连医科大学附属第一医院呼吸科大连医科大学附属第一医院呼吸科VTEDVTPTE静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症同一疾病，不同阶段同一疾病，不同阶段VTE危险因素几乎涉及临床所有科室危险因素几乎涉及临床所有科室跨跨学学科科DVTmarker of PTEv症状：v患肢肿胀,疼痛或压痛v行走后患肢易疲劳或肿胀加重v皮肤色素沉着iceberg体征：体征：患肢周径增粗（差值大于患肢周径增粗（差值大于1cm）测量双侧大小腿周径测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张 索状物索状物 沿受累静脉径路或腓肠肌压痛沿受累静脉径路或腓肠肌压痛20%有症状DVTv 突发呼吸困难/呼吸急

2、促(90%)v恐惧恐惧胸膜炎样胸痛胸膜炎样胸痛v心绞痛心绞痛咯血咯血v晕厥晕厥发热发热v低血压低血压v休克休克v心跳骤停心跳骤停v右心功能不全右心功能不全PTEv冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心绞痛、心肌梗死心肌梗死v急性心包填塞急性心包填塞v主动脉夹层主动脉夹层v其他原因的肺动脉高压、晕厥其他原因的肺动脉高压、晕厥鉴别诊断鉴别诊断v肺炎肺炎v其他原因的渗出性胸膜炎其他原因的渗出性胸膜炎v术后肺不张术后肺不张v自发性气胸自发性气胸v支气管哮喘、支气管哮喘、COPDv肋软骨炎、肋骨骨折肋软骨炎、肋骨骨折v高通气状态高通气状态鉴别诊断鉴别诊断v动脉血气分析v心电图 临床表

3、现v胸部X线平片 临床可能性评估v超声心动图/下肢静脉超声v血浆D-二聚体(D-dimer)排除诊断价值v核素肺通气/灌注扫描(V/Q)v螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值v磁共振成像（MRPA）v肺动脉造影（PAA）PTE筛查手段和确诊方法筛查手段和确诊方法v低氧血症低氧血症v低碳酸血症低碳酸血症vP(A-a)O2增大增大血气结果正常(20%)不能完全排除PTEABGSIQIIITIII，V1V4导T波倒置 III IIIV1V2V3V4ECG：右室负荷加重：右室负荷加重膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大X-RAYv作为确诊手段作为确诊

4、手段:大面积大面积PTE首选检查首选检查v提供提供PTE的直接征象：肺动脉腔内异常回声的直接征象：肺动脉腔内异常回声v提供提供PTE的间接征象的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高v鉴别诊断价值鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTEUCG征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流多普勒断流多普勒断流多普勒断流 充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探头辩新旧血栓压迫探

5、头辩新旧血栓评价：评价：评价：评价：敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：88-98%88-98%特异性：特异性：特异性：特异性：9797100%100%股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓股静脉血栓BUSD-dimer具有重要的排除诊断价值具有重要的排除诊断价值v交联纤维蛋白降解产物，表示血栓形成后纤溶系统激活交联纤维蛋白降解产物，表示血栓形成后纤溶系统激活；vDVT、PTE患者全血存在患者全血存在Ddimer；v测定方法：测定方法：ELISA(500ug/L)、定性红细胞凝集实验、乳胶实验定性红细胞凝集实验、乳胶实验v敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低v正常正常/阴性阴性D-D+临床低度可能性临床低

6、度可能性,有有除外诊断价值除外诊断价值，v下列疾病异常升高下列疾病异常升高:急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术等等v D-D 升高，支持升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值诊断，但没有确诊价值PTE临床可能性评估临床可能性评估v临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：膜样疼痛、咯血时：a.是否是否存在高度危险因素高度危险因素？b.是否是否缺乏与与PTE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？vPTE临床高度可能性：临床高度可能性：aandbvPTE临床中度可能性：临床中度可能性：

7、aorbvPTE临床低度可能性：临床低度可能性：neither简单而有效的判断简单而有效的判断PTE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性PTE确诊检查确诊检查vPTE:v临床评估高度可能性临床评估高度可能性v临床评估中度可能性临床评估中度可能性+D-Dimer阳性阳性v核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、螺旋/电子束CTPA、v磁共振成像（MRPA）、肺动脉造影（PAA）Ventilation-PerfusionScan:ventilationVentilation-PerfusionScan:perfusion骑跨血栓骑跨血栓轨道征轨道征附壁充盈缺损附壁充盈缺损CTP

8、ACTVv敏感性为敏感性为75-100%，特异性为，特异性为95-100%v主要用于碘造影剂过敏的患者主要用于碘造影剂过敏的患者v常见的征象类似肺动脉造影常见的征象类似肺动脉造影v临床价值临床价值:评价评价新、旧血栓新、旧血栓MRAv青年男性青年男性v反复意识丧失伴胸部闷痛反复意识丧失伴胸部闷痛5小时小时vP110次次/分，分，R25次次/分，分，Bp110/70mmHg,体重体重110kgvCXR：双肺纹理略强：双肺纹理略强v脑脑CT:正常正常vECG:T波改变波改变CASE1急诊室急诊室CASE1急诊室急诊室v反复意识丧失伴胸部闷痛反复意识丧失伴胸部闷痛8小时小时vP115次次/分，分，R

9、26次次/分，分，Bp110/70mmHg,体重体重110kgvABG:pH7.469,PaCO221.7mmHg,PaO263.3mmHg(5L/min)vCK173U/L,CK-MB15.8g/L,TpnI1.13g/LvECG：SIQIIITIII,V1导联导联rS型型,S波顿挫波顿挫vD-D:升高升高v右心压力负荷增加右心压力负荷增加v室间隔偏向左室室间隔偏向左室v左室呈左室呈D型型v主肺动脉主肺动脉(28mm)v下腔静脉下腔静脉(23mm)v右心房右心房(5347mm)v右心室右心室(5135mm)v中度三尖瓣返流（中度三尖瓣返流（3.6m/s），估测肺动脉），估测肺动脉收缩压收缩压

10、67mmHg。CASE1急诊室急诊室CASE1急诊室急诊室/呼吸科会诊呼吸科会诊P130次次/分，分，R25次次/分，分，Bp90/60mmHgCASE2外科外科l64岁女性，左上叶肺腺癌切除岁女性，左上叶肺腺癌切除l术后术后1周，患者下床活动后气短，进行性加重周，患者下床活动后气短，进行性加重l生命体征平稳生命体征平稳l右肺底少许湿罗音，左肺呼吸音略减弱右肺底少许湿罗音，左肺呼吸音略减弱lP2略亢进略亢进l下肢周径下肢周径左左45cm33cm右右45cm32cmlD-dimer1865g/L血气分析血气分析低氧低碳酸血症低氧低碳酸血症 ECG ECG 右室负荷轻度增加右室负荷轻度增加CASE

11、2外科外科/呼吸科会诊呼吸科会诊CASE2CASE2v低分子肝素皮下注射抗凝：至少低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月月终生终生或肿瘤稳定或肿瘤稳定v序贯口服华法令抗凝：终生序贯口服华法令抗凝：终生或肿瘤稳定或肿瘤稳定CASE3产科产科l26岁女性，中期妊娠岁女性，中期妊娠14+2Wl气短气短1周周l咳痰带血丝咳痰带血丝2天天l胸痛胸痛1天，无晕厥天，无晕厥lT37P120次次/分分R24次次/分分BP120/90mmHgl双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，P2亢进，亢进，下肢周径下肢周径左左37cm30cm右右40cm32cmlD-dimer1999g/LPH 7.477 PaOPH 7.477 Pa

12、O2 2 69.6mmHg69.6mmHg，PaCOPaCO2 229.2mmHg29.2mmHgCASE3产科产科/呼吸科会诊呼吸科会诊l下肢静脉血管彩超下肢静脉血管彩超右髂外静脉血栓形成右髂外静脉血栓形成右股静脉血栓形成前期？右股静脉血栓形成前期？立即给予立即给予LMWH/UFH,同时行下肢血管超声同时行下肢血管超声CASE3产科产科/呼吸科会诊呼吸科会诊l患者气短进行性加重，胸痛明显患者气短进行性加重，胸痛明显l发热，发热，Tmax40lR30次次/分分P130次次/分分BP90/60mmHg双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血lD-d

13、imer3000g/L血气分析：血气分析：I型呼吸衰竭型呼吸衰竭CASE3呼吸科呼吸科CASE3CASE3v普通肝素静脉持续泵入抗凝普通肝素静脉持续泵入抗凝v低分子肝素皮下注射抗凝低分子肝素皮下注射抗凝总结总结vVTE=DVT（marker）+PTEv筛查手段：心电图、血气分析、胸片、筛查手段：心电图、血气分析、胸片、心脏超声心脏超声/下肢血管超声、下肢血管超声、D-二聚体二聚体v临床可能性评估临床可能性评估：临床表现临床表现筛查手段筛查手段v确诊方法：确诊方法：V/Q扫描、扫描、CT肺动脉造影肺动脉造影+CT静脉造影、静脉造影、MR肺动脉造影、肺动脉造影肺动脉造影、肺动脉造影总结总结v临床表

14、现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：痛、咯血时：a.是否是否存在高度危险因素高度危险因素？b.是否是否缺乏与与PTE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？vPTE临床高度可能性：临床高度可能性：aandbCTPA+CTVvPTE临床中度可能性：临床中度可能性：aorb+D-D升高升高CTPA+CTVvPTE临床低度可能性：临床低度可能性：neither+D-D阴性阴性80-90%排除排除vD-二聚体二聚体v正常正常/阴性阴性D-二聚体二聚体+临床评估低可能性，临床评估低可能性，有排除诊断价值有排除诊断价值vD-二聚体升高，能够支持诊断，但不能确二聚体升高，能够支持诊断，但不能确定诊断定诊断总结总结