1、首次护理记录单书写规范（）护理文件填写的总体说明）护理文件填写的总体说明v住院患者首次护理评估单是指患者入院后住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后理过程的记录。应当在患者入院后4 4小时小时内完成。内完成。病人相关信息病人相关信息v一、凡栏目前面有一、凡栏目前面有“”，应当，应当根据评估结果，在相应根据评估结果，在相应“”内内打打“”；有横线的地方，根据；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。评估结果填写具体的内容。v二、门（急）诊诊断：指患者在二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊
2、接诊医师住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊在住院证上填写的门（急）诊诊断。断。v三、入院方式一般都是以平车入三、入院方式一般都是以平车入院。院。v科别科别 重症医学科重症医学科 床号床号 ICU-9ICU-9v姓名姓名文逢军文逢军 年龄年龄 51 51 岁岁 v住院号住院号 686687 686687 v文化程度：文化程度：文盲文盲小学小学初中初中 高中高中/中专中专大专大专本科及以上本科及以上 v门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：流行性出血热？流行性出血热？v入院方式：入院方式：步行步行扶行扶行轮椅轮椅 平车平车担架担架其他其他基本情况评估基本情况评估1.1.意识状态：意
3、识状态：“嗜睡嗜睡”指持续睡眠状态，能被语指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；快又入睡；“模糊模糊”程度较嗜睡深，表现为思程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；不安、谵妄或精神错乱；“昏睡昏睡”指熟睡状态，指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；很快进入熟睡状态；“昏迷昏迷”严重意识
4、障碍，严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识大部分或完全丧失。v意识状态：意识状态：清楚清楚 嗜睡嗜睡 模糊模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 v体体 位：位：主动体位主动体位 被动体位被动体位 被迫体位被迫体位 半坐卧位半坐卧位 侧卧位侧卧位 其他其他 皮肤黏膜：皮肤黏膜：正常正常 压疮压疮 烫伤烫伤 外伤外伤 其他其他 行行BradenBraden评分为评分为1414分分 。2.2.体位：凡是评估为被迫体位的，需体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。填写在其他栏内
5、3.3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；线上描述具体部位、范围、程度等；“其他其他”栏目可填写手术切口、疤痕、栏目可填写手术切口、疤痕、BradenBraden评分等评分等v饮饮 食：食：普食普食 半流质半流质 流质流质 禁食禁食 鼻饲鼻饲 治疗饮食治疗饮食 v排排 便：便：正常正常 便秘便秘（1 1次次/日；辅助排便日；辅助排便:无无 有有 ）腹泻（腹泻（次次/日）日）失禁失禁 造瘘（能否自造瘘（能否自理：理：能能 否否 ）其他其他v排排 尿：尿：正常正常 尿失禁尿失
6、禁 尿潴留尿潴留 排尿困难排尿困难 留置尿管留置尿管 其他其他v4 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。少渣饮食等。v5.5.“排便排便”其他栏填写黑便、暗其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。红色血便、白陶土样便等。“排排尿尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等
7、等。v过过 敏敏 史：药物：史：药物：无无 不详不详 有有 食物：食物：无无 不详不详 有有 其他其他 v吸吸 烟：烟：无无 有有 v饮饮 酒：酒：无无 偶尔偶尔 经常经常 每天每天v过敏史：有过敏史者，应在过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；普鲁卡因、鱼、虾等；“其其他他”栏目可填写花粉、油漆栏目可填写花粉、油漆等过敏。等过敏。跌倒风险评估跌倒风险评估v生活自理能力：生活自理能力：完全自理完全自理 部分自理部分自理 完全不能自理完全不能自理v跌倒风险评估跌倒风险评估:无无跌跌 倒倒
8、史史 活动异常活动异常 辅助用具辅助用具 睡眠异常睡眠异常 视力异常视力异常 v慢慢 性性 病病:无无 心脏病心脏病高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 其他其他 20122012年性阑尾炎手术。年性阑尾炎手术。v慢性病：选项以外慢性病：选项以外的需在的需在“其他其他”栏栏内描写具体的疾病内描写具体的疾病名称。要根据医生名称。要根据医生首次诊断病历上写。首次诊断病历上写。疼疼 痛痛 评评 估估v疼疼 痛：痛：无无 有（部位：有（部位：腰痛腰痛 ）v疼痛程度：疼痛程度：0 0分无分无 1 13 3分轻微痛分轻微痛 4 46 6分比较痛分比较痛 7 79 9分非常痛分非常痛 1010分剧痛分剧
9、痛v0 0分：无痛；分：无痛；1-31-3分：可忍分：可忍受，能正常生活、睡眠；受，能正常生活、睡眠；4-64-6分：轻度影响睡眠，需分：轻度影响睡眠，需用止痛药；用止痛药；7-97-9分：影响睡分：影响睡眠，需用麻醉止痛剂；眠，需用麻醉止痛剂；1010分：影响睡眠较重，伴有分：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。如其他症状或被动体位。如患者神志为昏迷就在记录患者神志为昏迷就在记录单最下方其他栏写患者昏单最下方其他栏写患者昏迷无法进行疼痛评估迷无法进行疼痛评估入院介绍及书写范例入院介绍及书写范例v入院介绍入院介绍:住院须知住院须知 环境设施环境设施 经管医护人员经管医护人员 饮食饮食 安全管
10、理制度安全管理制度 告知疾病相关知识告知疾病相关知识 其他其他 。其他栏书写范例其他栏书写范例v其他其他:管道滑脱危险因子评分为管道滑脱危险因子评分为3 3分，分，已落实已落实1 1、保护性约束；、保护性约束；2 2、床尾有警、床尾有警示标示；示标示；3 3、健康宣教。（坠床危险因、健康宣教。（坠床危险因子评分为子评分为3 3分，已落实分，已落实1 1、使用床档；、使用床档；2 2、床尾有警示标示；床尾有警示标示；3 3、保护性约束；、保护性约束；4 4、健康宣教。）健康宣教。）护士签名护士签名:李灵睿李灵睿 20132013年年5 5月月1919日日其他：指在其他：指在“住院病人首次护理住院
11、病人首次护理评估单评估单”中未被列入，但与患中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救如：无名氏、急救“120120”护护送入院等不能自己叙述病情者送入院等不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况，应在此栏目内注明具体情况，带入的胃管、引流管、带入的胃管、引流管、PICCPICC导导管等置管日期、时间及异常情管等置管日期、时间及异常情况，以及入院时患者的危险因况，以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。子评分等均此记录。（二）三测单的绘制规范（二）三测单的绘制规范v目的：目的：1.1.体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出体温、脉搏
12、和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。2.2.它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。作提供依据。体体温温单单表表格格样样式式n除体温和脉除体温和脉搏曲线外，搏曲线外，其他全部用其他全部用蓝黑墨水或蓝黑墨水或碳素墨水填碳素墨水填写写体温单填写的内容体温单填写的内容n n患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 科别科别科别科别 床号床号床号床号 入院日期入院日期入院日期入院日期 住院号住院号住院号住
13、院号n n日期日期日期日期 住院天数住院天数住院天数住院天数 手术后或产后天数手术后或产后天数手术后或产后天数手术后或产后天数 体温和脉体温和脉体温和脉体温和脉搏曲线搏曲线搏曲线搏曲线 呼吸次数呼吸次数呼吸次数呼吸次数 血压血压血压血压 体重体重体重体重 大便次大便次大便次大便次数数数数 出入液量出入液量出入液量出入液量 小便量小便量小便量小便量体温曲线的绘制要求体温曲线的绘制要求n n体体体体温温温温用用用用蓝蓝蓝蓝色色色色笔笔笔笔绘绘绘绘制制制制，相相相相邻邻邻邻2 2 2 2次次次次体体体体温温温温之之之之间间间间用用用用蓝蓝蓝蓝线线线线相相相相连连连连。患患患患者者者者因因因因某某某某
14、种种种种原原原原因因因因未未未未查查查查体体体体温温温温而而而而出出出出现现现现体体体体温温温温符符符符号号号号中中中中断断断断时时时时相相相相邻邻邻邻2 2 2 2点点点点之之之之间间间间不不不不连连连连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述v 口温用口温用“”表示表示v 腋温用腋温用“”表示表示v 肛温用肛温用“”表示表示物理降温的绘制方法物理降温的绘制方法n n物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温
15、前温度的同一物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈纵格内，用红圈纵格内，用红圈纵格内，用红圈“”表示，以红虚线表示，以红虚线表示，以红虚线表示，以红虚线“-”和物理降和物理降和物理降和物理降温前的温度相连温前的温度相连温前的温度相连温前的温度相连n n物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线n n物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线脉搏曲线的绘制要求脉搏曲线的绘制要求n
16、脉率用红点脉率用红点“”表示，相邻表示，相邻2 2次脉搏之间用红线次脉搏之间用红线“”相连相连n患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的相邻的2 2点之间不连线，与下次脉搏符号相连点之间不连线，与下次脉搏符号相连 n体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“”日期栏、住院天数的填写方法日期栏、住院天数的填写方法n n每页第每页第每页第每页第1 1 1 1日应填写年、月、日应填写年、月、日应填写年、月、日应填写年、月、日
17、其余日，其余日，其余日，其余6 6 6 6天不写年、月，天不写年、月，天不写年、月，天不写年、月，只填日只填日只填日只填日n n如在如在如在如在6 6 6 6天中遇到新的月份和天中遇到新的月份和天中遇到新的月份和天中遇到新的月份和年度开始时年度开始时年度开始时年度开始时 则应填写月、则应填写月、则应填写月、则应填写月、日或年、月、日日或年、月、日日或年、月、日日或年、月、日n n用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字拉伯数字拉伯数字拉伯数字“1 2 1 2 3 3 ”自住院当日起连续自住院当日起连续自住院当日起连续自住
18、院当日起连续填写至出院当日止。出院时要填写至出院当日止。出院时要填写至出院当日止。出院时要填写至出院当日止。出院时要在三测单写出院时间。在三测单写出院时间。在三测单写出院时间。在三测单写出院时间。手术（或分娩）天数的填写手术（或分娩）天数的填写n用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 31 2 3 ”表示，表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1 1日，依次填写日，依次填写至第至第1414日为止日为止n若在若在1414日内进行第日内进行第2 2次手术，则停写第一次手术天数，在第二次次手术，则停写第一次手术
19、天数，在第二次手术当日填写手术当日填写-0-0，然后依次从，然后依次从1 1开始填写到开始填写到1414日为止日为止n如如在在手手术术后后1414天天内内分分娩娩时时，则则要要停停写写手手术术天天数数，以以分分娩娩的的次次日日为为分分娩娩后后第第1 1日日，以以阿阿拉拉伯伯数数字字“1 1、2 2、3 3 ”表表示示，依依次次填填写写至分娩后第至分娩后第1414天为止天为止n如在分娩后如在分娩后1414天内手术者，记录要求同上天内手术者，记录要求同上40404242之间的填写要求之间的填写要求n新新病病人人入入院院时时体体温温4040者者就就会会与与入入院院时时间间重重叠叠，此此时时体体温温单
20、单上上相相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1 1格格n转科病人由接受科室填写转科时间，不需更换新体温单转科病人由接受科室填写转科时间，不需更换新体温单n剖宫产者只需填写手术时间剖宫产者只需填写手术时间n病病人人入入院院时时间间：在在体体温温单单上上规规定定时时间间以以外外的的原原则则上上填填写写在在比比较较靠靠近近的时间栏内的时间栏内n出院时间原则上应以病人离院时间为准出院时间原则上应以病人离院时间为准呼吸次数的填写呼吸次数的填写n在在体体温温单单呼呼吸吸栏栏内内用用蓝蓝黑黑墨墨水水或或碳碳素素墨墨水水，以以阿阿拉拉伯伯数数字字表
21、表示示，如如果果每每日日记记录录呼呼吸吸2 2次次以以上上，则则相相邻邻2 2次次之之间间上上下交错记录，每天普查下交错记录，每天普查1 1次要求相同次要求相同.大便次数的填写大便次数的填写n每每2424小时记录一次前小时记录一次前1 1日的大便次数日的大便次数n大便未解记录符号为大便未解记录符号为“0 0”n大便失禁记录符号为大便失禁记录符号为“”n灌肠记录符号为灌肠记录符号为“E E”n灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为1/E1/En灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为0/E0/En自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用1 11 1/E/
22、E，3 3天未解天未解大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取措大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取措施。施。n外外科科手手术术前前的的清清洁洁灌灌肠肠不不宜宜在在体体温温单单的的“大大便便栏栏”内内用用“E E”表表示示，只只需需如如实实记记录录大大便便次次数数，灌灌肠肠则则记录在护理记录单上。记录在护理记录单上。体重、血压的记录要求体重、血压的记录要求n患患者者入入院院时时，护护士士应应为为患患者者测测量量体体重重并并记记录录在在体体温温单单的的相相应应栏栏内内，以以阿阿拉拉伯伯数数字字记记录录公公斤斤体体重重。以以后后是是否否需需要要测测量量体体重重应应根根据据医医嘱嘱和和病病情
23、情而定而定n因因病病情情不不能能测测量量体体重重时时，应应在在体体温温单单体体重重一一栏栏内内写写“平平车车”n患患者者入入院院时时，护护士士应应为为患患者者测测量量血血压压并并以以mmHgmmHg的的数数字字记记录录在在体体温温单单的的相相应应栏栏内内。以以后后是是否否记记录录血血压压则则根根据据医医嘱嘱和病情而定和病情而定 出入量及尿量的填写出入量及尿量的填写n医医嘱嘱要要求求记记录录24h24h出出入入液液量量者者，由由当当天天的的夜夜班班护护士士于于8Am8Am进进行行总总结结，并并及及时时填填写写在在体体温温单单的的前前1 1天天相相应应的的入入量量、出出量量栏栏内内n每每天天普普查查体体温温时时不不需需询询问问病病人人小小便便次次数数不不需需要要在在体体温温单单的的尿尿量栏内记录小便次数量栏内记录小便次数n特特殊殊病病人人医医嘱嘱要要求求记记录录尿尿量量时时，由由当当天天夜夜班班护护士士于于8Am8Am进进行行总总结结并并及及时时填填写写在在体体温温单单的的前前1 1天的尿量天的尿量 栏内栏内
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