风湿性心脏瓣膜病PPT课件.ppt

1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease心脏解剖模式图心脏解剖模式图定定义：由由于于炎炎症症、粘粘液液样变性性、退退行行性性改改变、缺缺血血性性坏坏死死、先先天天性性畸畸形形、创伤等等原原因因引引起起的的单个个或或多多个个瓣瓣膜膜结构构（包包括括瓣瓣叶叶、瓣瓣环、腱腱索索、或或乳乳头肌肌）的的功功能能或或结构构异异常常，导致致瓣瓣口口狭狭窄窄及（或）关及（或）关闭不全不全受受累累瓣瓣膜膜：二二尖尖瓣瓣（70%);70%);二二尖尖瓣瓣+主主动脉脉瓣瓣(20-30%),(20-30%),单纯主主动脉瓣脉瓣(

2、2-5%)(2-5%)概概 述述二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS病病 因因风湿（湿（9090）其它：其它：先天性先天性钙化化/退行性退行性变结缔组织疾病：疾病：SLE,RASLE,RA病病 理理风湿性心内膜炎湿性心内膜炎瓣口漏斗瓣口漏斗样狭窄狭窄瓣叶瓣叶挛缩/腱索融合腱索融合/瓣叶粘瓣叶粘连纤维组织沉沉积纤维化化/瓣膜瓣膜钙化化风湿性风湿性MS-MS-病理标本病理标本病理生理病理生理肺水肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣口二尖瓣口压差差症症状状左房左房压力力房性心律失常房性心律失常肺肺动脉高脉高压肺静脉肺静脉压舒舒张期期缩短（心短（心动过速）速）AVAV顺序消失（房序消失

3、房颤，房室，房室传导阻滞）阻滞）肺静脉血流（容量肺静脉血流（容量负荷荷）RA&RVHypertensionRA&RVHypertension左房左房扩大大1cm1cm2 225mmHg25mmHgPCWP35mmHgPCWP35mmHg症症 状状活活动性性呼吸困呼吸困难，喘息，咳嗽（肺静脉，喘息，咳嗽（肺静脉压升高）升高）疲乏无力疲乏无力活活动受限受限心悸（心律失常）心悸（心律失常）虚脱、虚脱、晕厥前兆、厥前兆、晕厥（心厥（心输出量减少）出量减少）症症 状状休休 息息咳嗽、喘息咳嗽、喘息夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸咳血（肺静脉咳血（肺静脉压升高、肺水升高、肺水肿/梗死、梗死、

4、支气管静脉破裂）支气管静脉破裂）声嘶声嘶体体 征征二尖瓣面容二尖瓣面容心心脏心悸：舒心悸：舒张期震期震颤叩叩诊：心：心脏左左侧扩大大听听诊：第一心音增：第一心音增强，舒，舒张期隆隆期隆隆样杂音音开瓣音，开瓣音，递增性，增性，P P2 2分裂分裂Graham-Graham-SteellSteell杂音音望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤听诊：心尖部第一心音亢进心尖部舒张期隆隆样杂音心房颤动、右心衰竭的体征体 征考点！心电图心电图左房肥大：二尖瓣型左房肥大：二尖瓣型P P波，波，导联P P波波宽大，切迹，大，切迹，ptfv1ptfv1右室肥厚右室肥厚有有时可出可出现心房心房纤颤胸胸 片片正前位

5、正前位心心脏呈梨形呈梨形左房左房扩大大右室右室扩大大肺肺 动脉段突出脉段突出主主动脉脉结缩小小肺瘀血肺瘀血左左左左房房房房胸胸 片片右前斜位右前斜位左房增大左房增大压迫食迫食管向后移位管向后移位右室增大使心前右室增大使心前间隙隙缩小小超声心动图超声心动图胸骨旁胸骨旁长轴：左房增大左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈二尖瓣前叶呈“圆顶样改改变”超声心动图超声心动图胸骨旁短胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，二尖瓣口狭窄，呈呈“鱼口口样”超声心动图超声心动图二尖瓣黏二尖瓣黏连狭窄及气球狭窄及气球样改改变；主主动脉瓣黏脉瓣黏连狭窄；狭窄；左房内云左房内云雾状影状影超声心动图超声心动图二尖瓣狭窄超声

6、瓣叶运二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城呈城垛样改改变诊诊 断断心尖区舒心尖区舒张中晚期隆隆中晚期隆隆样杂音音胸部胸部X X线示左房增大示左房增大超声心超声心动图示二尖瓣病示二尖瓣病变鉴别诊断鉴别诊断经二尖瓣口的血流增加：二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心左至右分流的先天性心脏病和高病和高动力循力循环（如甲（如甲亢、亢、贫血）血）Austin-FlintAustin-Flint杂音：音：见于于严重主重主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全引起二尖瓣相引起二尖瓣相对狭窄狭窄左房粘液瘤：左房粘液瘤：随体位改随体位改变的的DMDM心律失常：心律失常：AF 见于于5%以上的

7、患者以上的患者栓塞：栓塞：脑、外周、肺、外周、肺动脉脉急性肺水急性肺水肿：重度：重度MS最最严重的并重的并发症症右心衰竭：右心衰竭：为晚期常晚期常见并并发症症 感染性心内膜炎：少感染性心内膜炎：少见肺部感染：常肺部感染：常见并发症并发症治治 疗疗3030岁以下病人以下病人预防性抗生素防性抗生素应用用限制活限制活动控制心律失常控制心律失常AF:AF:控制心室率控制心室率:洋地黄洋地黄+地地尔硫卓硫卓,洋地黄洋地黄+胺碘胺碘酮;-阻滞阻滞剂剂 可能的可能的话,恢复恢复窦性心律性心律:左房正常或外科左房正常或外科术后后预防栓塞防栓塞:阿司匹林阿司匹林,华法林法林心衰心衰:利尿利尿剂,洋地黄洋地黄,A

8、CEI,ACEI治治 疗疗介入和手介入和手术治治疗指征指征所有有所有有严重症状的病人重症状的病人(心功能心功能-级)所有所有轻度症状的病人度症状的病人无症状的病人无症状的病人:肺肺动脉高脉高压,有肺水有肺水肿发作作心房心房颤动(持持续反复反复发作作)血栓栓塞病人血栓栓塞病人(系系统栓塞或肺栓塞或肺动脉脉)严重重MS(MS(瓣膜适合球囊瓣膜适合球囊扩张或手或手术)二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张外科手术方式外科手术方式二尖瓣二尖瓣闭式式扩张二尖瓣修二尖瓣修补/置置换置置换指征指征严重重MS+MS+心功能心功能-级中度二尖瓣返流中度二

9、尖瓣返流老年瓣膜老年瓣膜钙化化二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）二尖瓣结构异常引起的急性急性或慢性慢性关闭不全瓣环异常感染；Marfans综合症；退行性病变瓣叶风湿；感染；SLE腱索病变感染；风湿乳头肌和邻近的室壁缺血；感染；心衰腱索断裂腱索断裂腱索断裂腱索断裂 心内膜炎致瓣叶心内膜炎致瓣叶心内膜炎致瓣叶心内膜炎致瓣叶毁损毁损急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死创伤创伤使二尖瓣使二尖瓣使二尖瓣使二尖瓣结结构破裂构破裂构破裂构破裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂病病病病 因因因因急性急性急

10、性急性风风湿性心湿性心湿性心湿性心脏脏病病病病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂CHD CHD 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣环环及及及及环环下区下区下区下区钙钙化化化化感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎腱索断裂腱索断裂腱索断裂腱索断裂(unknown cause)(unknown cause)左室左室左室左室显显著著著著扩扩大大大大其他其他其他其他病病病病 因因因因慢性慢性慢性慢性病病 理理二尖瓣叶二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流合不全造成瓣口的返流返流造成左房收返流造成左房收缩负荷和左室舒荷和左室舒张负荷增加，荷增加，导致左室致左室结构功能改构功能改变急性：急性：导致肺

11、淤血，甚至肺水致肺淤血，甚至肺水肿慢性：左房慢性：左房扩大致肺淤血、肺大致肺淤血、肺动脉高脉高压，导致右心衰，全心衰致右心衰，全心衰病理生理病理生理病理生理病理生理症症 状状慢性二尖瓣关慢性二尖瓣关闭不全不全无症状无症状劳力性气促力性气促夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难端坐呼吸；水端坐呼吸；水肿 急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流劳力性呼吸困力性呼吸困难急性肺水急性肺水肿体体 征征抬抬举性心尖搏性心尖搏动：左下移位；弥散；短促：左下移位；弥散；短促S S1 1减弱；减弱；S S2 2分裂；分裂；S S3 3；S S4 4 收收缩期吹期吹风样杂音：可有音：可有震震颤，放射到腋，放射到腋下下（风湿性湿性）或

12、到心底部或到心底部（后叶脱垂后叶脱垂）二尖瓣关二尖瓣关闭不全的不全的全收全收缩期期杂音在心音在心尖区明尖区明显，并向左，并向左腋下和左肩胛下区腋下和左肩胛下区传导体体体体 征征征征心电图心电图左房左房扩大大 左室肥厚伴左室肥厚伴继发性性ST-TST-T异常异常心房心房纤颤胸胸 片片 二尖瓣关二尖瓣关闭不全；后前不全；后前位左室、右室位左室、右室增大；肺增大；肺动脉脉段突出段突出超声心动图超声心动图彩彩色色多多普普勒勒超超声声：左左房房内内探探及及收收缩期反流束期反流束二尖瓣病二尖瓣病变左室左室扩大大局局部部室室壁壁运运动异异常常超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图二二二二维维超声示二尖瓣叶

13、增厚，关超声示二尖瓣叶增厚，关超声示二尖瓣叶增厚，关超声示二尖瓣叶增厚，关闭时闭时瓣叶瓣叶瓣叶瓣叶对对和不和不和不和不拢拢其他检查其他检查 核素心室造影:评价左室射血分数心导管:评价血流动力学状态；二尖瓣返流的严重程度；EF;冠脉病变（年龄大于50岁）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：断：心尖收心尖收缩期期杂音音+左房左室左房左室扩大大+心心脏彩超彩超鉴别：根据收根据收缩期期杂音音TRTR：柔和，不超：柔和，不超过 左左锁骨中骨中线，吸气期增，吸气期增强VSDVSD：全收：全收缩期期杂音音ASAS：主：主动脉第一听脉第一听诊区最区最强，放射到，放射到劲部部左左锁骨旁收骨旁收缩期期杂音：生理性音

14、生理性治治 疗疗 药物：物：主要降低主要降低后后负荷荷：扩血管：硝普血管：硝普钠；ACEIACEI；利尿；利尿剂；洋地黄；洋地黄手手术：二尖瓣重建二尖瓣重建二尖瓣置二尖瓣置换指征：指征：所有有症状的病人和所有有症状的病人和/或或LVLV肥大的病人肥大的病人 主动脉瓣狭窄Aortic Valve Stenosis AS主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）ASAS是左室到主是左室到主动脉的血流受阻，受阻的脉的血流受阻，受阻的 部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤维肌性或肌性阻塞肌性

15、或肌性阻塞病病 因因风湿性：湿性：瓣叶的粘瓣叶的粘连和融合和融合先天性：先天性：年年龄相关的异常；相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形瓣，双瓣或三瓣畸形钙化化/退行性退行性变：受受损或正常瓣膜的或正常瓣膜的钙化；可能化；可能代表机体代表机体对瓣膜上抗原的免疫反瓣膜上抗原的免疫反应病病 理理主动脉狭窄主动脉狭窄LV流出道梗阻流出道梗阻LV收缩压收缩压 LVET LV舒张压舒张压 AO压压LV体积体积 心肌耗氧心肌耗氧 舒张时间舒张时间 LV功能失调功能失调 心肌氧供心肌氧供 心肌缺血心肌缺血 左心衰竭左心衰竭病理生理病理生理病理生理病理生理症症 状状劳力性气促力性气促（端坐呼吸、夜（端坐呼吸、夜间阵

16、发性呼吸困性呼吸困难、肺水、肺水肿）心心绞痛痛晕厥：厥：劳力性力性晕厥前兆厥前兆猝死猝死主动脉瓣狭窄 中、重度狭窄病人有劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。症 状体体 征征脉脉压减少减少心尖部抬心尖部抬举性搏性搏动晚期心界向左下晚期心界向左下扩大大第二心音减弱或逆分裂，病理性第四心音第二心音减弱或逆分裂，病理性第四心音主主动脉区收脉区收缩期期喷射性射性杂音，伴震音，伴震颤放射到放射到颈部部心电图心电图左心室、左心房肥厚左心室、左心房肥厚传导异常异常房室阻滞房室阻滞左束支左束支传导阻滞阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞心房心房颤动并发症并发症心律失常心律失常:10%:10%可可发生房生房颤、窦性心

17、律失常、房室性心律失常、房室传导阻滞。阻滞。心心脏性猝死：一般性猝死：一般发生于先前有症状者。生于先前有症状者。感染性心内膜炎：不常感染性心内膜炎：不常见。体循体循环栓塞：少栓塞：少见。胃胃肠道出血：道出血：15-20%15-20%胃胃肠道血管道血管发育不良育不良心力衰竭心力衰竭胸胸 片片 LVLV稍稍大大，LALA可可轻度度增增大大，升升主主动脉脉根根部部狭狭窄窄后后扩张超声心动图超声心动图主主动脉瓣瓣膜病脉瓣瓣膜病变(增厚和增厚和钙化）化）连续多普勒多普勒测定主定主动脉瓣最大血流速度增快脉瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改心腔大小、左室肥厚及功能改变超声心动图示主动脉瓣狭窄超声心

18、动图示主动脉瓣狭窄彩色多普彩色多普勒血流勒血流显像示像示收收缩期主期主动脉脉瓣狭窄瓣狭窄时,瓣上瓣上呈花色呈花色镶嵌血嵌血流流Evaluation of Stenosis 轻度狭窄中度狭窄严重狭窄主动脉瓣口面积（cm2）1.00.71.00.75平均左室-主动脉压差（mmHg）2526-5050正常主正常主动脉瓣口面脉瓣口面积=3.0-3.5cm=3.0-3.5cm2 2诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断依据主要是断依据主要是收收缩期期杂音和音和Echo/DopplerEcho/Doppler合并二尖瓣合并二尖瓣损害，考害，考虑风湿性湿性青少年：青少年：单瓣畸形，瓣畸形，65y65y：双瓣畸形：

19、双瓣畸形70y70y：退行性：退行性变或或钙化化鉴别：其他瓣上或瓣下主其他瓣上或瓣下主动脉狭窄脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病预预 后后一旦出一旦出现症状，平均寿命症状，平均寿命仅三年。三年。死亡原因死亡原因为：左心衰、猝死：左心衰、猝死人工瓣膜置人工瓣膜置换术后，后，远期存活率期存活率优于内科治于内科治疗治治 疗疗药物：物：预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎防性使用抗生素防止感染性心内膜炎避免中重度体力活避免中重度体力活动及及竞争性运争性运动预防或控制心律失常，房防或控制心律失常，房颤时恢复恢复窦律律避免避免强烈的烈的扩血管和利尿血管和利尿外科手外科手术指征指征：严重狭窄：重狭窄：AV

20、AAVA，左室左室-主主动脉脉压差差50mmHg心心绞痛；痛；晕厥厥左心衰左心衰球囊球囊扩张：有手有手术指征但不能手指征但不能手术或不愿手或不愿手术者者主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）瓣膜疾病：瓣膜疾病：慢性：慢性：RHDRHD、亚细、先天性主先天性主动脉瓣脱垂、脉瓣脱垂、自身免疫性（自身免疫性（强制性脊椎炎）制性脊椎炎）急性：急性：亚细，人工瓣膜撕裂，人工瓣膜撕裂主主动脉根部脉根部扩张慢性：慢性：梅毒、梅毒、MarfansMarfans综合症、合症、ValsalvaValsalva窦瘤瘤急性：急性：主主动脉脉夹层破裂破裂 病理生理病理生理左心室容量左心室容量负荷荷 左心室舒左心

21、室舒张压 肺淤血肺淤血 肺水肺水肿左心房左心房压 舒舒张期血流由主期血流由主动脉反流入左心室脉反流入左心室 急性主急性主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 病理生理病理生理主主动脉瓣返流脉瓣返流左心室舒左心室舒张末容量末容量 左心室心搏量左心室心搏量 左心室左心室扩张 左心室收左心室收缩功能降低功能降低左心衰竭左心衰竭 慢性主慢性主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 症症 状状心悸：感心悸：感觉心跳心跳胸痛：心胸痛：心绞痛痛20%20%呼吸困呼吸困难体体 征征脉脉压增大增大周周围血管征：血管征：点点头征（征（DeMussetDeMusset征）征）水冲脉（水冲脉（CorriganspulseCorriganspu

22、lse）股股动脉脉枪击音（音（TraubeTraube征）征）杜氏双期杜氏双期杂音（音（DuroziezDuroziez征）征）毛毛细血管搏血管搏动征征体格检查体格检查心尖搏心尖搏动向左下移位，心尖抬向左下移位，心尖抬举性搏性搏动震震颤提示提示严重返流重返流主主动脉瓣第二音减弱脉瓣第二音减弱主主动脉瓣区舒脉瓣区舒张期期叹气气样杂音音Austin-FlintAustin-Flint杂音音胸胸 片片“主主动脉瓣型脉瓣型”心心脏在正位像上的在正位像上的表表现是主是主动脉脉结较为突出，左心室段突出，突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。心电图心电图左室肥厚左室肥厚传

23、导异常异常超声心动图超声心动图二尖瓣前叶舒二尖瓣前叶舒张期振期振颤左心室增大左心室增大升主升主动脉脉扩张 左室左室长轴切面切面心尖四腔心切面心尖四腔心切面彩色多普勒血流示舒彩色多普勒血流示舒张期由主期由主动脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束脉瓣口至左室流出道的彩色返流血流束超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图心尖五腔心切面示主心尖五腔心切面示主动脉脉瓣瓣赘生物生物左室左室长轴切面示主切面示主动脉瓣脉瓣赘生物并瓣叶脱垂生物并瓣叶脱垂诊诊 断断临床表床表现可明确可明确70%70%病人的病人的诊断断症状：无症状：无 特异性特异性体征：体征：ARAR杂音音+周周围血管征血管征超声：确超声：确诊（1

24、00%100%）鉴别：GrahamGrahamSteellSteell杂音：音：类似似ARAR杂音但音但P P2 2亢亢进Austin-FlintAustin-Flint杂音：音：MSMS治治 疗疗内科治内科治疗11预防感染性心内膜炎、防感染性心内膜炎、风湿湿热22无症状者限制体力活无症状者限制体力活动33心衰心衰时强心、利尿及心、利尿及扩张血管血管44梅毒性主梅毒性主动脉炎用青霉素治脉炎用青霉素治疗一周一周55舒舒张压大于大于90mmHg90mmHg都要用降都要用降压药66心心绞痛适用硝酸痛适用硝酸酯类药77积极极纠正房正房颤和心律失常和心律失常88控制感染控制感染治治 疗疗外科：外科：所有有症状的病人所有有症状的病人 无症状但无症状但LVEDLVED50mm50mm