骨与关节感染病人的护理知识.ppt

1、第四十八章第四十八章 骨骨与与关节感染病人的护理关节感染病人的护理学习目标学习目标识记：n说出化脓性骨髓炎的感染途径、急性血源性化脓性骨髓炎临床表现和处理原则n描述化脓性关节炎临床表现和处理原则学习目标学习目标理解：n转述骨与关节结核好发年龄和好发部位、临床表现、处理原则n解释化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的临床特点n说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、护理评估内容及常见护理问题n解释骨与关节结核的病理改变 学习目标学习目标运用：n应用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎引流病人提供护理n应用护理程序对骨关节结核手术病人实施护理主要内容主要内容化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性

2、血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎骨关节结核骨关节结核化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）化脓菌引起的骨膜、骨皮质及骨髓组织的炎症血液循环创伤后感染直接蔓延感染途径急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎 概述概述 急性血源性化脓性骨髓炎是指身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血流

3、传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性化脓性炎症。多见于儿童，男性多于女性好发于长管状骨的干骺端，此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。以胫骨上端和股骨下端较多见。急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎 病因病因病因病因mm原原 发发 病病 灶灶：血血 流流 中中 有有 细细 菌菌 是是 造造 成成 骨骨 髓髓 炎炎 的的 先先 决条件决条件mm自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 抵抗力下降抵抗力下降mm局部条件局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集：血流缓慢，细菌容易停留和聚集mm致病菌：致病菌：1 1，溶血性金葡菌溶血性金葡菌；2 2，乙

4、型链球菌乙型链球菌mm诱因：局部外伤史诱因：局部外伤史病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。骨，成为包壳。m脓液的扩散途径m脓肿穿破干骺端进入关节死骨的转归死骨的转归m小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代m大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎临床表现1.全身症状 起病急剧，全身症状明显，寒战高热，T39C以上。毒血症症状。儿童可烦躁不安 呕吐惊厥等，重者昏迷或感染性休克。急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎临床表现临床表现2.局部症状：早期患区剧烈疼痛，肢体半屈曲位，患儿因疼

5、痛抗拒活动。形成骨膜下脓肿后，局部可出现水肿，压痛更明显。形成深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红肿热压痛更明显 脓肿扩散至骨髓腔，疼痛和肿胀范围更大。3.体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、病理性骨折 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查辅助检查实验室检查血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加血沉快、C反应蛋白升高 血细菌培养阳性影像学检查X线早期无异常 2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查辅助检查影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚 局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效脓液、混浊液或血性液 脓细胞

6、或细菌 细菌培养和药物敏感试验 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎诊断诊断m1急骤的高热与毒血症m2长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体m3该部位有明显的压痛区m4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎处理原则处理原则早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散非手术治疗全身支持治疗抗菌药：早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托 处理原则处理原则手术治疗：引流、减压，防止转变为慢性局部钻孔引流或开窗减压引流 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎手术治疗手术治疗钻孔引流钻孔引流及及开窗减压开窗减压

7、常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体温过高 与化脓性感染有关疼痛 与化脓性感染和手术有关组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎护理措施护理措施术前护理 维持正常体温：休息、降温、控制感染 缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛避免意外伤害：保护、镇静 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎护理措施护理措施术后护理保持有效引流妥善固定引流装置保持引流通畅：管道连接紧密；高于伤口60-70cm;密切观察引流液的性质及量；调节速度24h内快速冲洗，以后每2小时快冲一次。功能锻炼急性期：等长收缩和舒张运动炎症消

8、退：关节功能锻炼健康教育健康教育饮食：加强营养 引流：重要性 活动：被动活动或主动活动、助行器 用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周定期复诊：复发、慢性 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎病因与病理病因与病理 继发于急性骨髓炎或细菌毒性低 死骨、死腔、骨性包壳和窦道 炎症反复刺激，窦道经久不愈 瘢痕、色素、沉着恶变 临床表现临床表现症状：静止期无症状，急性发作时有疼痛和发热 体征：患肢增粗、变形，邻近关节畸形皮肤色素沉着湿疹样皮炎经久不愈的瘢痕、窦道、死骨 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎取取出出异异物物愈合愈合伤口伤口临床表

9、现临床表现辅助检查辅助检查X线三角状或葱皮样骨膜反应骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失 死骨、死腔骨干短缩或发育畸形 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎处理原则：处理原则：以手术为主，清除死骨和肉芽组织、消灭死腔和切除窦道病灶清除术 消灭死腔 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 抗生素骨水泥珠链填塞 其他：病变骨段切除术、截肢术 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎常见护理诊断常见护理诊断/问题问题焦虑焦虑 与炎症反复发作迁延不愈有关营营养养失失调调 低于机体需要量，与疾病长期消耗有关躯体活动障碍躯体活动障碍 与关节变形、活动受限有关慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎

10、护理措施护理措施树立战胜疾病的信心 术后注意伤口观察保持创口清洁 改善病人营养状况 防止压疮发生 功能锻炼慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎 概述概述多见于小儿 男性多于女性 好发部位为髋关节和膝关节 化脓性关节炎化脓性关节炎 病因病因 身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过 血液循环播散或直接蔓延至关节腔。血液循环播散或直接蔓延至关节腔。开放性关节损伤后继发感染开放性关节损伤后继发感染 致病菌：致病菌：85%85%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。乙型溶血性链乙型溶血性链 球菌、球菌、白色葡萄球菌白色

11、葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌及、淋病双球菌、肺炎球菌及 大肠埃希菌。大肠埃希菌。病理病理浆液性渗出期浆液性渗出期：关节软骨尚未被破坏，若能及时正确治疗，关节功能可完全恢复浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期：可遗留不同程度的关节 障碍。脓性渗出期脓性渗出期 ：治愈后遗留重度关节障碍。化脓性关节炎化脓性关节炎 临床表现临床表现症状：全身中毒症状、疼痛 体征：浅浅部部（踝踝、膝膝）红红、肿肿、热热、痛痛、功功能能障障碍碍，常常为为半半屈屈曲位曲位 深深部部（髋髋）局局部部炎炎症症表表现现不不明明显显，关关节节常常处处于于屈屈曲曲、外旋、外展位外旋、外展位 穿破关节囊穿破关节囊 软组织蜂窝织炎软组

12、织蜂窝织炎 穿破皮肤穿破皮肤 瘘管瘘管化脓性关节炎化脓性关节炎 辅助检查辅助检查实实验验室室检检查查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增加。血培养可为阳性 影影像像学学检检查查：X线检查早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；中期周围骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生；甚至出现畸形或骨性强直关节腔穿刺关节腔穿刺 ：浆液性、脓性化脓性关节炎化脓性关节炎 处理原则：处理原则：早期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶非手术治疗广谱抗菌药支持治疗 局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌洗、患肢制动 手术治疗：关节镜手术、

13、切开引流、矫形术 化脓性关节炎化脓性关节炎 骨骨与与关节结核关节结核概述：概述：骨与关节结核属继发性病变，绝大多数继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核。好发于儿童和青少年。骨与关节结核骨与关节结核病因病因 病原菌为人型结核分枝杆菌全身因素：过度劳累、营养不良、其他慢性疾病、全身抵抗力下降局部因素：局部抵抗力降低骨与关节结核骨与关节结核病理分类病理分类 单纯骨单纯骨结核：病变仅局限于骨组织结核：病变仅局限于骨组织 单纯滑膜单纯滑膜结核：病变仅局限于滑膜组织结核：病变仅局限于滑膜组织 全关节全关节结核：由以上结核：由以上2 2种演变过来种演变过来临床表现临床表现症状 结核全身症状：低热、脉快

14、食欲减退、盗汗、疲乏无力、消瘦、贫血等全身症状局部症状：起病缓，局部疼痛，疼痛可放射。儿童“夜啼”体征 关节积液与畸形 脓肿与窦道：寒性脓肿、截瘫 骨与关节结核骨与关节结核辅助检查辅助检查实验室检查 白细胞增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、结核菌素试验、脓液结核菌培养 影像学检查X线早期无明显改变，68周后骨质疏松和钙化灶，软组织肿胀影。病变发展，囊性变和骨膜炎CT、MRI 骨与关节结核骨与关节结核处理原则处理原则非手术治疗 全身支持疗法 抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律和全程局部制动局部注射：适用于早期单纯滑膜结核手术治疗脓肿切开引流 病灶清除术：术前应抗结核治疗2-4周其他：

15、关节融合术；截骨术；人工关节置换术骨与关节结核骨与关节结核药物药物治疗治疗异烟肼：异烟肼：异烟肼：异烟肼：利福平：利福平：利福平：利福平：链霉素：链霉素：链霉素：链霉素：一线药物第第 对脑神经毒性：神经性耳聋对脑神经毒性：神经性耳聋300mg300mg晨顿服，晨顿服，2 2年以上年以上450mg450mg晨顿服，晨顿服，3 3月以上月以上肝毒性：肝功、保肝药肝毒性：肝功、保肝药1g1g或或0.750.75肌注肌注首首选选药药物物足量、足疗程、联合用药治愈标准治愈标准1 1、全身情况良好，体温正常，食欲良好、全身情况良好，体温正常，食欲良好、全身情况良好，体温正常，食欲良好、全身情况良好，体温正

16、常，食欲良好2 2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3 3、X X线线线线表表表表现现现现脓脓脓脓肿肿肿肿缩缩缩缩小小小小、消消消消失失失失或或或或已已已已钙钙钙钙化化化化；无无无无死死死死骨骨骨骨，病病病病灶边缘轮廓清晰灶边缘轮廓清晰灶边缘轮廓清晰灶边缘轮廓清晰4 4、3 3次次次次ESRESR都正常都正常都正常都正常5 5、起床活动已、起床活动已、起床活动已、起床活动已1 1年，仍保持上述年，仍保持上述年，仍保持上述年，仍保持上述4 4项指标项指标项指标项指标概述概述发病率居全身骨与关节结核的首位

17、 椎体结核约占99%腰椎结核发病率最高脊柱结核脊柱结核 病理病理椎体结核分中心型和边缘型两种。椎体结核分中心型和边缘型两种。椎体结核分中心型和边缘型两种。椎体结核分中心型和边缘型两种。1 1 1 1，中心型椎体结核：，中心型椎体结核：，中心型椎体结核：，中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。椎间盘而累及邻近椎体。椎间盘而累及邻近椎体。椎间盘而累及邻近椎体。脊柱结核脊柱结核 病理病理2 2

18、2 2，边缘型椎体结核：，边缘型椎体结核：，边缘型椎体结核：，边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。中心型中心型中心型中心型边缘型椎体破坏后可形成寒性脓肿：椎体破坏后可形成寒性脓肿：1 1 1 1、椎旁脓肿：、椎旁脓肿：、椎旁脓肿：、椎旁脓

19、肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。和下蔓延。和下蔓延。和下蔓延。2 2 2 2、流注脓肿：、流注脓肿：、流注脓肿：、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。肌筋膜间隙向下

20、方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。病理mm冷脓肿流注途径冷脓肿流注途径 椎椎旁旁-腰腰大大肌肌-髂髂窝窝-腹腹股股沟区沟区-小转子小转子 -腘窝腘窝临床表现临床表现1.症状：结核全身症状 局部疼痛 放射痛：上段颈椎放射至后颈部；下段颈椎放射至肩或臂部；上段胸椎放射至上下腹部；下段胸椎放射至下腰或臀部；腰椎可放射至大腿前方脊柱结核脊柱结核临床表现临床表现2.体征：姿势异常：腰椎结核病人拾物试验阳性 脊柱畸形 压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道、截瘫 脊柱结核脊柱结核 拾物试验拾物试验拾物试验（拾物试验（拾物试验（拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰

21、需挺腰屈膝病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。屈髋下蹲才能取物。屈髋下蹲才能取物。屈髋下蹲才能取物。阴性 阳性辅助检查辅助检查 X线线 ：早期阴性，椎体受累约50%可有椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形CT：清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成MRI：具具有有早早期期诊诊断断价价值值。主主要要用用于于显显示示骨骨和和软软组组织织病病变，变，观察脊髓有无受压和变性。观察脊髓有无受压和变性。脊柱结核脊柱结核处理原则处理原则清除病灶、尽快恢复神经功能

22、和防止脊柱畸形 非手术治疗 全身支持治疗 局部制动 抗结核治疗 脊柱结核脊柱结核处理原则处理原则手术治疗 适应证：脊柱结核有明显死骨或较大寒性脓肿；窦道流脓经久不愈；有脊髓压迫症或合并截瘫；椎间植骨，预防脊柱后凸畸形。手术方式：病灶清除术、植骨融合术、矫形手术脊柱结核脊柱结核常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛 与骨关节结核病变和手术创伤有关营养失调 低于机体需要量 与食欲不振和结核长期消耗有关低效性呼吸型态 与胸膜损伤、颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关躯体活动障碍 与疼痛、关节功能障碍、石膏固定、手术或截瘫有关潜在并发症 抗结核药物毒性反应脊柱结核脊柱结核护理措施护理措施缓解疼痛 环境和体位

23、制动 合理用药 心理护理 改善营养状况：饮食、营养、输血 维持有效的气体交换：加强病情观察、保持呼吸通畅 脊柱结核脊柱结核护理措施护理措施抗结核药物治疗的护理 观察抗结核药物疗效观察药物不良反应脊柱结核脊柱结核药物药物毒副作用毒副作用异烟肼末梢神经炎肝损害精神症状利福平胃肠道反应肝脏损害链霉素第对脑神经肾脏过敏反应乙胺丁醇视神经炎末梢神经障碍比嗪酰胺肝损害胃肠道反应护理措施护理措施功能锻炼 健康教育 体位用药功能锻炼脊柱结核脊柱结核髋关节结核髋关节结核概述概述mm髋髋关关节节结结核核（coxotuberculosiscoxotuberculosis）是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌通通过过血血液循

24、环侵入髋关节而引起的感染。液循环侵入髋关节而引起的感染。mm发病率：第发病率：第3 3位位mm儿童和青壮年多见，单侧儿童和青壮年多见，单侧病理病理mm早期：早期：早期：早期：单纯滑膜结核或单纯骨结核单纯滑膜结核或单纯骨结核单纯滑膜结核或单纯骨结核单纯滑膜结核或单纯骨结核mm后期：后期：后期：后期：寒性脓肿、病理性脱位寒性脓肿、病理性脱位寒性脓肿、病理性脱位寒性脓肿、病理性脱位 腹股沟内侧 臀部髋关节结核髋关节结核临床表现临床表现症状：全身中毒症状和疼痛体征：压痛、窦道形成、畸形、跛行髋关节结核髋关节结核临床表现临床表现特殊体征：4 字试验阳性、髋关节过伸试验阳性 托马斯（Thomas）征阳性髋

25、关节过伸实验髋关节过伸实验m患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90o握住踝部，向上提起，使膝过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变。髋关节结核髋关节结核处理原则：主要包括全身治疗和局部治疗处理原则：主要包括全身治疗和局部治疗单纯滑膜结核：局部关节穿刺注药，固定 单纯骨结核：病灶清除，自体骨置入，固定 全关节结核：病灶清除术，髋关节融合术，全髋关节置换术，矫形截骨术膝关节结核膝关节结核临床表现临床表现症状：患儿可因夜间突发疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现体征：疼痛、肿胀、跛行、寒性脓肿和窦道和畸形膝关节结核膝关节结核处理原则处理原则非手术治疗：支持治疗，抗结核药物，局部制动，关节穿刺 手术治疗：关节滑膜次全切除术、病灶清除术、关节融合术 思考题思考题1.患儿，男，9岁，突然出现高热寒战头痛咽痛。三日后，出现右小腿上端持续性疼痛，不能活动。查体：体温40.5，右小腿上端轻度肿胀，压痛阳性。（1）该患儿主要的护理诊断是什么？（2）如何缓解疼痛？思考题思考题2.马女士，36岁，胸背部疼痛3个月，体温37.6，夜间盗汗，查体：胸910棘突叩击痛，X线显示胸910椎体溶骨性破坏，椎间盘受累。（1）该病人疼痛的原因是什么？（2）主要有哪些护理诊断？（3）健康教育应包括哪些方面？