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1、骨与关节感染病人的护理第一节 化脓性骨髓炎n1定义：骨膜、骨密质、骨松质和骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。n2身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称为血源性骨髓炎。n3最常见于315岁的儿童和少年。男：女=3-4：1。好发于股骨下端和胫骨上端。n4感染途径n（1）血源性：来源于身体其他部位的化脓病灶。n（2）创伤性：创伤后发生感染。n（3）外来性：相邻软组织感染蔓延至骨骼。急性血源性骨髓炎n一、病因n致病菌：最常见为溶血性金黄色葡萄球菌机体抵抗力下降原发灶处理不当菌栓停滞于干骺端的血管襻原发化脓病灶儿童骨骼干骺端毛细血管弯曲为血管襻，血流缓慢菌栓阻塞毛细血管骨坏死局限性骨
2、脓肿骨膜下脓肿哈佛管骨密质外层缺血坏死破坏骨髓组织、骨松质、内层骨密质的血供，形成死骨。慢性骨髓炎穿破骨膜 深部脓肿穿破皮肤 窦道病灶周围骨膜产生新骨，形成骨性感染死腔。骨性包壳二 病 理急性骨髓炎的转归n（1）经早期药物和支持疗法，及时适当的局部治疗而痊愈。n（2）急性期未得到及时正确的治疗，或因病菌毒力大，发生严重的脓毒症而危及生命。n（3）转为慢性化脓性骨髓炎。三、临床表现n1症状：起病急，寒战高热（T39）。患肢疼痛呈持续、进行性加重。可休克。n2体征：患肢剧痛，肢体抗拒活动。局部红、肿、热，干骺处深压痛当脓肿穿破至皮下时，疼痛减轻，但局部症状更明显，有波动感。脓肿穿破皮肤后，形成窦道
3、。1-2周后有病理性骨折的可能。四、辅助检查n1实验室检查：可出现贫血。白细胞和中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快，血细菌培养阳性。n2*局部分层穿刺：脓液涂片检查、细菌培养、药物敏感试验。n3影像学检查：n（1）X线：发病2周后出现干骺区虫蚀样骨破坏。n（2）CT：较早发现骨膜下脓肿，CT用于急性骨髓炎可比常规X线照片提前发现病灶。n（3）核素骨显像：发病48小时后，可呈阳性。核素检查与CT相结合的方法，对早期确诊骨髓炎极有价值。n（4）MRI：早期观察病灶范围、有无脓肿形成。骨髓炎常见的并发症na.化脓性关节炎nb.病理性骨折；nc.肢体生长障碍；nd.关节挛缩及强直。五、处理原则n早期
4、诊断、治疗。中断向慢性期的演变。n（一）非手术治疗n1抗生素：可先用针对革兰氏阳性菌的抗生素+广谱抗生素，再酌情调整。体温正常后继续应用36周。n2全身辅助治疗：降温、补液、纠正水电酸碱平衡紊乱；必要时少量多次输新鲜血。n3局部辅助治疗：患肢持续性皮肤牵引或石膏固定于功能位。n（二）手术治疗n在给予大剂量抗生素23日后仍不能控制症状，诊断性穿刺抽出脓液时，即应在压痛最明显处行骨皮质开窗引流术，露出髓腔感染部分，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流。二、慢性骨髓炎n(一)病因n1、在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果；n2、低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎。(二) 病理1.包壳形成
5、2.窦道形成二、 临床表现和诊断n（一）症状和体征：n1、症状：全身症状不明显，只有急性发作时，方有明显症状。n2、体征：n（1）患肢局部增粗变形，可见局部溃疡及瘢痕。n（2）肌挛缩邻近关节畸形；窦道口皮肤癌变。儿童骨骺破坏肢体短缩畸形。（二）影像学检查1、普通X线片：骨质增生、增厚、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。2、窦道造影：窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。3、CT：用于因骨质浓白难以显示死骨者。三、处理原则n以手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。n（一）病灶清除术n 1、在骨壳上开洞，清除脓液、炎性肉芽组织、死骨，切除窦道+填塞、灌洗n2、非重要部位可整段切除病骨。n
6、3、癌变或长期不愈者可行截肢术。n（二）消灭死腔n1碟形手术n2肌瓣填塞：用于死腔较大的病例。n3闭式灌注n4、庆大霉素-骨水泥珠链填塞n（三）伤口的闭合n1、一期缝合，留置负压吸引管，术后2-3日内，吸引量逐渐减少可拔除引流管。n2、Orr疗法：周围软组织缺少无法缝合时，任其敞开，骨腔内填充凡士林或碘仿纱条，包管型石膏，开洞换药，等待肉芽组织生长充填伤口，达到二期愈合，称为Orr疗法。护理诊断n1、体温过高：与骨髓化脓性感染有关。n2、疼痛：与炎症和骨髓腔内压力增加有关。n3、躯体移动障碍：与患肢疼痛和制动有关。n4、皮肤完整性受损：与炎症引起的溃疡、窦道有关。n5、焦虑：与病程漫长、担心功
7、能障碍有关。护理措施n一、术前护理n1、降温：4小时测体温、脉搏1次；降温；补液；常规护理。n2、控制感染：液体现配现用、注意配伍禁忌、按计划输入、观察毒副作用。n3、缓解疼痛n（1）制动：皮牵引护理，石膏固定护理。n（2）抬高患肢：静脉回流以减轻肿胀或疼痛。n（3）保护患肢：避免病理性骨折。n（4）安置护架：避免棉被压迫患处，加重疼痛。n二、术后护理n1、引流管的护理n2、促进皮肤愈合：敷料清洁干燥、预防压疮、协助更换敷料。n3、预防肢体畸形：主动活动-肌肉等长收缩。被动活动-按摩、关节活动。n4、心理支持：除去脓性引流液的恶臭味。健康教育n1、指导病人出院后继续服用抗生素，并解释长期彻底治
8、疗的必要性。n2、指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。n3、指导病人有计划地功能锻炼，生活中避免病理性骨折和外伤。第二节 化脓性关节炎n小儿多见，好发于髋、膝关节，男性多于女性。n一、病因（血源性化脓性关节炎）n其他部位的化脓性病灶的细菌，经血液循环或直接蔓延至关节腔。n二、病理n1、浆液性渗出期n2、浆液纤维素性渗出期n3、脓性渗出期三、临床表现n（一）症状：起病急，寒战高热。（T39），小儿可惊厥。病变关节剧烈疼痛。n（二）体征：病变关节功能障碍。n1、膝关节红肿热痛，关节半屈曲，浮髌试验阳性；n2、髋关节屈曲、外展外旋位。病人拒绝检查。四、辅助检查n1、实验室检查：n白细
9、胞和中性粒细胞增高，红细胞沉降率加快；关节腔穿刺液，镜下可见脓细胞，寒战时抽出液细菌培养阳性。n2、X线检查：n早期关节间隙增宽，继而骨质疏松；后期关节间隙变窄、消失，关节面毛糙。诊断n1、主要根据全身与局部症状和体征。n2、X线改变出现太晚，不能作诊断依据。n3、关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。五、处理原则 n1、非手术治疗n（1）抗生素：早期、足量n（2）支持治疗：n（3）关节腔内注射抗生素：每日1次，至关节积液消失、体温正常。n（4）关节腔灌洗：n经关节镜灌洗；关节腔持续性灌洗。n2、手术治疗n（1）关节切开引流n（2）关节矫形术：关节融合术或截骨术。n六、护理要点n1、卧床休息
10、n2、功能锻炼：局部治疗后可用肢体功能锻炼器作24小时持续性被动运动，3周后可做肢体主动运动。n3、注意牵引或石膏固定病人的护理。第三节 骨与关节结核n一、脊柱结核n在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占50%。n在脊柱结核中，以椎体结核占约99%。其中以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最少。病理n（1）中心型椎体结核 n n （2）边缘型椎体结核 n 病理改变n1、椎间盘破裂、突出n n2、椎体病理性骨折与脱位n3、脓肿的蔓延途径： n 颈椎结核咽后壁脓肿锁骨上窝；n胸椎结核肋间背部；n胸腰段结核椎旁脓肿和腰大肌脓肿；n腰椎结核髂腰肌腹股沟、股骨小转子、大腿外侧；n腰骶
11、段结核腰大肌脓肿、骶前脓肿。临床表现和诊断n（1）全身症状全身中毒反应。n（2）局部症状n 疼痛 拾物试验阳性。n脊柱畸形n寒性脓肿 应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。n截瘫：早期表现为肢体无力等运动障碍，晚期可出现感觉和运动障碍。影象学检查nX线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。nCT、检查能显示病椎的破坏程度以及与周围组织的关系。nMRI：观察脊髓有无受压和变性。处理原则n（一）非手术治疗n1局部制动、固定：缓解疼痛，防止增加畸形、避免病变扩散。n2卧床休息：硬板床n3加强营养：增加热量、蛋白质、维生素。n4应用抗结核药物：异烟肼、
12、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。2-3种联合应用2年。（二）手术治疗n1目的：治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能。n2方法：根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。n（1）有明显椎体破坏、有大块死骨及脓肿，采用病灶清除术。n（2）如病灶局限，骨质破坏少，椎体病变已静止，采用脊柱融合术（前、后路植骨融合术）。n3合并截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约有10%。绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改善全身情况，尽快手术解除脊髓压迫，彻底清除病灶。待截瘫恢复，一般情况好转后，再做脊椎融合术稳定脊柱。二、髋关节结核n（一）全身症状：结核中毒症状。n（二）局部症状和
13、体征n（1）疼痛早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛。活动时加重。要防止误诊为膝关节病变（髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。）。托马斯征（Thomas）和“4”字试验阳性。n（2） 肌痉挛n（3）畸形n（4）窦道形成（三）影像学检查早期X线检查：进行性关节间隙变窄，边缘性骨破坏病灶。CT、MRI：可见关节积液和微小病灶，可早期诊断。n处理原则n（一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。n（二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。n（三）牵引与固定（四）手术治疗三、膝关节结核1、症状：膝关节疼痛、活动受限。
14、跛行，甚至不能走路。2、体征：关节呈梭形肿大。晚期膝关节屈曲挛缩、半脱位、膝外翻畸形。骨骺破坏者可见患肢短缩畸形。局部压痛、皮温升高。浮髌试验（+）。n辅助检查n实验室检查：红细胞沉降率加快。（ESR）nX线：nCT、MRI：n关节镜三、处理原则n（一）单纯滑膜结核n（二）单纯骨结核n（三）全关节结核护理（一）术前评估n1、健康史n2、身体状况n全身：结核症状。小儿有无急躁或夜啼。n局部：疼痛、肿胀情况，有无局部溃疡或窦道。脊柱畸形、活动度，肢体屈曲、强直和短缩畸形，下肢跛行情况。拾物试验、“4”字试验和托马斯征是否阳性。有无脊髓受压引起的截瘫。n辅助检查：红细胞沉降率是否增快，关节穿刺和关节
15、镜、X线、CT检查有无异常。3、心理和社会支持状况：病人的焦虑、恐惧、悲观等情绪。术后评估n1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中经过。n2、身体情况：病人的症状和体征有无改善，术后肢体的感觉、运动和功能是否恢复。术后固定是否妥当。有无并发症，能否按要求进行功能锻炼。n3、心理和认知状况：病人和家属是否掌握相关的健康教育内容。护理诊断n1、营养失调（低于机体需要量）：与慢性疾病长期消耗有关。n2、疼痛：与炎症反应有关。n3、活动无耐力：与骨和关节破坏及功能障碍有关。n4、皮肤完整性受损：与寒性脓肿形成窦道有关。n5、潜在并发症：截瘫、病理性脱位、病理性骨折。n6、知识缺乏：缺乏有关治疗与康复的
16、知识。护理措施n术前护理n1、改善营养状况：n2、缓解疼痛：局部固定、制动；卧床休息；放松疗法。n3、有效控制感染：抗结核药物的毒副作用。n术后护理n（1）严密监测生命体征，观察肢体温度、皮肤弹性、色泽、毛细血管充盈时间等。n（2）观察呼吸：胸椎结核术后（气胸）。n（3）抗结核治疗：术后继续3-6个月。n（4）并发症的预防n 1）截瘫：颈椎结核术后应告知病人不可随意摆动头部，以防加重截瘫。n 2）压疮n（3）肺部感染：鼓励病人深呼吸、有效地咳嗽；护士定时帮助病人翻身拍背。n（4）泌尿系感染：有无尿路刺激征。n（5）肌肉萎缩及关节僵直：合并截瘫或脊柱不稳者应鼓励其抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢活动。同时可给予按摩。健康教育n1.教育病人坚持药物治疗，并观察毒副作用n2.加强营养。n3.每3月随访1次。