1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南治指南(解读解读)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)前言前言 原因原因l近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势趋势l非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高l甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSHTSH抑制抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。共识和规范。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)目的目的l规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治
2、疗，提高临床治愈率。治疗，提高临床治愈率。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)甲状腺结节甲状腺结节 17 17问题条款问题条款 23 23个推荐条款个推荐条款甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l推荐推荐1-11-1：甲状腺结节的评估要点是：甲状腺结节的评估要点是良、恶良、恶性鉴别（推荐级别性鉴别（推荐级别A A）l如何鉴别甲状腺结节的性质？如何鉴别甲状腺结节的性质？除了病史、体检、实验室检查之外除了病史、体检、实验室检查之外 更为重要的是更为重要的是超声超声和和FNABFNAB甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)超声超声l推荐推荐1-51-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部：
3、所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别超声检查（推荐级别A A）。）。l推荐推荐1-61-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别验相关（推荐级别C C）。）。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)FNABl凡直径凡直径1 cm1 cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查。检查。l但在下述情况下，但在下述情况下，FNABFNAB不作为常规：不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的能的“热结节热结节”；超
4、声提示为纯囊性的结节；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)FNABl直径直径1 cm 4 cm4 cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，不良的病理亚型，低分化型甲状腺癌；低分化型甲状腺癌；。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131131I I治疗；治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。纵隔侵犯等）。甲状腺结节和分化
5、型甲状腺癌诊治指南(解读)全全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径肿瘤最大直径1 14 cm4 cm，伴有甲状腺癌高，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTCDTC，并且肿瘤，并且肿瘤原发灶原发灶1 cm1 cm、复发危险度低、无童年期、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。和远处转
6、移、对侧腺叶内无结节。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTCDTC，并且肿瘤，并且肿瘤原发灶原发灶4 cm4 cm、复发危险度低、对侧腺叶、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型内无结节；微小浸润型FTCFTC。局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同侧颈侧区转移时该如何处理？侧颈侧区转移时该如何处理？甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)我们该怎么做？我们该怎么做？1 1、至少要切一侧腺叶、至少要切一侧腺叶2 2、对侧腺叶全或无、
7、对侧腺叶全或无甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)20%20%90%90%的的DTCDTC患者在确诊时即存在患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。28%28%33%33%的颈部淋巴结转移在术前影像学的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了了DTC DTC 的分期和术后处理方案的分期和术后处理方案 。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
8、解读)l推荐推荐2-22-2：DTC DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别（推荐级别B B）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l推荐推荐2-32-3：对：对cN1b cN1b 的的DTC DTC 患者，行侧颈区患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别淋巴结清扫术（推荐级别B B）。）。l推荐推荐2-42-4：对部分：对部分cN1a cN1a 的的DTC DTC 患者，行择患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C C）。）。甲状腺结节和分化型甲状
9、腺癌诊治指南(解读)l对对cN1b cN1b 的的DTC DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁外形，严禁“摘果式摘果式”手术。手术。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)问题问题23.23.DTCDTC的术后分期和的术后分期和 复发危险度分层复发危险度分层甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)DTC DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：的术后分期和复发危险度分层有助于：预测患者的预后；预测患者的预后；l指导个体
10、化的术后治疗方案，包括指导个体化的术后治疗方案，包括131131I I治治疗和疗和TSHTSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡抑制治疗等，以减少复发率和死亡率；率；l指导个体化的随访方案；指导个体化的随访方案；l交流患者医疗信息。交流患者医疗信息。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（癌症联合委员会（AJCCAJCC）的）的TNMTNM分期分期(2010)(2010)l但是，但是，AJCC TNMAJCC TNM分期系统预测的仅是死亡分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。危险度而非复发危险度。l对于
11、对于DTCDTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。更应对患者进行复发危险度分层。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)低危组低危组符合以下符合以下全部全部条件者：（条件者：（1 1）无局部或远处转）无局部或远处转移；（移；（2 2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（除；（3 3）肿瘤没有侵犯周围组织；（）肿瘤没有侵犯周围组织；（4 4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（血管侵犯；（5 5）如果该患者清甲后行全身）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没
12、有发现碘摄取碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)中危组中危组符合以下任一条件者：符合以下任一条件者：（1 1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；有甲状腺周围软组织侵犯；（2 2）有颈淋巴结转移或清甲后行）有颈淋巴结转移或清甲后行131131I I全身显全身显像发现有异常放射性摄取；像发现有异常放射性摄取；（3 3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯；侵犯；甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)高危组高危组符合以下任一条件者：符合以下任一条件者：（1 1
13、肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （2 2）肿瘤未能完整切除，术中有残留；）肿瘤未能完整切除，术中有残留；（3 3）伴有远处转移；）伴有远处转移；（4 4）全甲状腺切除后，血清）全甲状腺切除后，血清Tg Tg 水平仍较水平仍较高；高；（5 5）有甲状腺癌家族史）有甲状腺癌家族史甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)DTC DTC 术后术后TSHTSH抑制治疗的作用和副作抑制治疗的作用和副作用用甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)TSH的一般认识的一般认识腺垂体分泌TSH一方面受下丘脑分泌的促甲 状 腺 激 素 释 放 激 素(TRH)的促进性影响另
14、方面又受到T3、T4反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)TSH与TSHR TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。TSH抑制治疗：术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑制TSH释放，进而减少对DTC组织中TSHR的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)lDTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗是指手术后应用甲状抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将腺激素将T
15、SHTSH抑制在正常低限或低限以下、抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充甚至检测不到的程度，一方面补充DTCDTC患者患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTCDTC细细胞生长胞生长 。lTSHTSH抑制治疗用药首选抑制治疗用药首选L-T4L-T4口服制剂。口服制剂。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)TSH TSH抑制水平与抑制水平与DTCDTC的复发、转移和癌症相的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危关死亡的关系密切，特别对高危DTCDTC者，这者，这种关联性更加明确。种关联性更加明确。TSH2 mU/LTSH2 mU/L
16、时癌症相时癌症相关死亡和复发增加关死亡和复发增加甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l高危高危DTCDTC患者术后患者术后TSHTSH抑制至抑制至0.1 mU/L0.1 mU/L时，时，肿瘤复发、转移显著降低。低危肿瘤复发、转移显著降低。低危DTCDTC患者术患者术后后TSHTSH抑制于抑制于0.10.10.5 mU/L0.5 mU/L即可使总体预即可使总体预后显著改善，而将后显著改善，而将TSHTSH进一步抑制至进一步抑制至0.1 0.1 mU/LmU/L时，并无额外收益。时，并无额外收益。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l某些低分化某些低分化DTCDTC的生长、增殖并非依赖
17、于的生长、增殖并非依赖于TSHTSH的作用，对此类患者，即便将的作用，对此类患者，即便将TSH TSH 抑制抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。到较低的水平，仍难以减缓病情进展。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)副作用副作用l长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是亚临床甲亢。特别是TSHTSH需长期维持在较低需长期维持在较低水平（水平（0.1mU/L0.1mU/L）时，可能影响）时，可能影响DTCDTC患者的患者的QOLQOLl导致患者心血管病相关事件住院和死亡风导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高险增高l增加绝经后妇女骨质疏
18、松症（增加绝经后妇女骨质疏松症（OPOP）的发生）的发生率，并可能导致其骨折风险增加率，并可能导致其骨折风险增加甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)近年来，近年来，TSHTSH抑制治疗的理念发生了转抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾变，提倡兼顾DTCDTC患者的肿瘤复发危险度和患者的肿瘤复发危险度和TSHTSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。疗目标，摒弃单一标准。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l推荐推荐2-262-26：基于：基于DTC DTC 患者的肿瘤复发危险患者的肿瘤复发
19、危险度和度和TSH TSH 抑制治疗的副作用风险，设立抑制治疗的副作用风险，设立DTC DTC 患者术后患者术后TSH TSH 抑制治疗的个体化目标（推抑制治疗的个体化目标（推荐级别荐级别C C）。）。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l问题问题39.TSH39.TSH抑制治疗的抑制治疗的L-T4L-T4剂量和调整剂量和调整甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l对已清除全部甲状腺的对已清除全部甲状腺的DTCDTC患者，抑制治疗患者，抑制治疗的的L-T4L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为约为1.51.5
20、2.5 g/kg/d2.5 g/kg/d；老年（尤其年龄；老年（尤其年龄 80 80岁以上）患者中，达到岁以上）患者中，达到TSHTSH抑制的抑制的L-T4L-T4剂量较年轻人低剂量较年轻人低20%20%30%30%。以体重以体重60KG60KG为例，为例，9090150g/d150g/d甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)lL-T4L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；年龄轻患者直接启用目标剂量；年龄5050岁以上岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量的
21、患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50 g/50 g/天；如患者有冠心病或其它高危因天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为素，初始剂量为12.512.525 g/25 g/天，甚至更天，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况。测心脏状况。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)lL-T4L-T4剂量调整阶段，每剂量调整阶段，每4 4周左右测定周左右测定TSHTSH，达标后达标后1 1年内每年内每2 23 3个月、个月、2 2年内每年内每3 36 6个个月、月、5 5年内每年内每6 61212个月复查甲状腺功能，个月复查甲状腺功能，以确定
22、以确定TSHTSH维持于目标范围。维持于目标范围。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l推荐推荐2-272-27：TSH TSH 抑制治疗的抑制治疗的L-T4L-T4剂量需根剂量需根据据TSH TSH 抑制目标调整，存在个体差异（推抑制目标调整，存在个体差异（推荐级别荐级别A A）。）。l推荐推荐2-282-28：L-T4L-T4的起始剂量因患者年龄和的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。伴发疾病情况而异。L-T4L-T4应当清晨空腹顿应当清晨空腹顿服（推荐级别服（推荐级别B B）。）。l推荐推荐2-292-29：L-T4L-T4剂量调整期间，每剂量调整期间，每4 4 周左周左右测定血
23、清右测定血清TSHTSH（推荐级别（推荐级别A A）。）。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l问题问题40.TSH40.TSH抑制治疗期间抑制治疗期间OPOP的防治的防治 长期亚临床甲亢是绝经后女性长期亚临床甲亢是绝经后女性OPOP的危的危险因素，因此绝经后险因素，因此绝经后DTCDTC患者在患者在TSHTSH抑制治抑制治疗期间，应接受疗期间，应接受OPOP初级预防：确保钙摄入初级预防：确保钙摄入1 1 000 mg/000 mg/天，补充维生素天，补充维生素D 400D 400800 U800 U（10 10 20 g20 g）/天。天。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l推
24、荐推荐2-302-30：对需要将：对需要将TSH TSH 抑制到低于抑制到低于TSH TSH 正常参考范围下限的正常参考范围下限的DTC DTC 患者，评估治疗患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别C C）。）。l推荐推荐2-312-31：绝经后女性：绝经后女性DTC DTC 者在者在TSH TSH 抑制抑制治疗期间应接受治疗期间应接受OP OP 初级预防；达到初级预防；达到OP OP 诊诊断标准者，启动正规抗断标准者，启动正规抗OPOP治疗（推荐级别治疗（推荐级别B B）。）。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l问题问题41.TSH 4
25、1.TSH 抑制治疗期间心血管抑制治疗期间心血管系统副作用的防治系统副作用的防治甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)l对需要将对需要将TSHTSH抑制到低于抑制到低于TSHTSH正常参考范围正常参考范围下限的下限的DTCDTC患者，评估治疗前基础心脏情况；患者，评估治疗前基础心脏情况；定期监测心电图，必要时进行动态心电图定期监测心电图，必要时进行动态心电图和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。险性。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)谢谢甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(解读)
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