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1、三、慢性心衰合并室性心律失常,一、研究背景,1、流行情况,心力衰竭系大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相仿，心律失常和猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦点。 （Neubauer S. N Engl J Med. 2007; 356(11):1140-51） 心力衰竭心律失常危害巨大，已成为我国严重的医疗和公共卫生问题。,CHF合并VA的流行情况,CHF合并的VA包括室早 (PVB)、非持续性室速 (NSVT)、持续性室速 (SVT)、尖端扭转性室速 (Tdp) 、心室颤动 (VF)及猝死（SCD）。 在各种病因和不同程度 CHF患者中，PVB或/和NSVT的发
2、生率相当高。 24h动态心电图 (Holter)监测的结果发现： 60%90%的无症状左室功能不全患者有频发或复杂PVB、40%60%有NSVT，而有症状CHF患者合并频发和复杂的PVB约95%，合并NSVT约85%； VA特别是NSVT的发生率与NYHA心功能分级及左室射血分数 (LVEF)相关，但其与心脏性猝死( SCD)的关系则较为复杂。 （Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.）,一、研究背景,2、循证医学试验带来的失望和反思,抗心律失常的里程碑-CAST试验和SWORD试验： 患者死亡率增加-结果令人失
3、望！ 反思：出路是什么？为什么？ 如何做？,一、研究背景,3、出路是什么？,临床医生两难窘境，该如何选择？ 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要抗心律失常治疗； 但是，绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已成为临床医生期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。,一、研究背景,4、为什么？,传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子通道及其亚型发生了改变。 -正常心脏衰竭心脏。 将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗靶点选择上的错误，与实际不符。,一、研究背景,5、衰
4、竭心脏离子通道表达发生哪些改变？,心力衰竭时心脏主要离子通道的变化,(Nattel S, et al. Physiol Rev, 2007; 87: 425 - 456) (Geru Wu & Aiqun Ma*. Heart Rhythm 2008, 已接收）,存在的问题： 检测非同步性 模型的多样性 结论不确切性,一、研究背景,6、我们的主要研究进展,（1）发现大鼠心力衰竭时工作肌细胞： 钠通道亚型表达谱心脏型/神经型比例失调，INa,T减小，INa,L增大，参与心力衰竭心电重构，比索洛尔干预可部分逆转这一过程。 （Geru Wu & Aiqun Ma*. Biophysical Soci
5、ety 51st Annual Meeting March 3-7, 2007) (Geru Wu & Aiqun Ma*. Heart Rhythm 2008, 已接收）,一、研究背景,（2）发现大鼠心力衰竭时窦房结细胞： 功能低下与神经型钠通道SCN1a和SCN8a表达下调有关，比索洛尔干预可部分逆转，进而改善心力衰竭窦房结功能。 （Du Y 454(3):451-459),一、研究背景,（3）我们与剑桥大学合作研究发现： SCN5a基因敲除后窦房结功能异常，房室传导减慢，心室不应期增加，发生室性心动过速。 （Lei M 567(2):387-400),二、研究的必要性及意义,国内外研究及
6、我们的前期实验结果初步提示，心力衰竭发展过程中，心脏离子通道呈“谱”样变化。部分离子通道亚单位发生改变后，其他相关离子通道亚单位可能通过表达的“上调”或“下调”来代偿，从而维持心肌细胞电活动相对稳定。,7、继续研究的必要性,二、研究的必要性及意义,因此，我们提出： 离子通道谱稳态调节代偿机制假说： 心力衰竭发展过程中离子通道谱改变存在稳态调节和代偿机制，心律失常、猝死是这种稳态调节和代偿不足的后果。但是仍需深入研究加以验证。,二、研究的必要性及意义,-受体阻滞剂和ACEI抗心律失常作用的提示： 虽然二者不直接作用于某个离子通道，但在心衰的临床治疗中发现，其具有明显抗心律失常作用。我们的研究也证
7、实，-受体阻滞剂在调节离子通道谱的同时，可改善衰竭心脏的电重构。 (Maltsev VA, et al. Cell Mol Life Sci. 2002; 59(9): 1561-1568) (L Allier PL, et al. J Am Coll Cardial. 2004; 44:159-164) (Geru Wu & Aiqun Ma*. Biophysical Society 51st Annual Meeting March 3-7, 2007) (Geru Wu & Aiqun Ma*. Heart Rhythm 2008, 已接收) 提示：新的抗心律失常药物的作用靶点不是单个
8、离子通道，而是对离子通道表达谱的调节。但是仍需进一步研究证实。,8、 CHF治疗有效的VA,心室颤动(VF)，猝死(SCD) 持续性室速(SVT) ，不论有无血流动力学障碍 多形性室速，不论持续或非持续 非持续性室速(NSVT)？,9、CHF合并VT、VF的处理,急性发作的持续性VT、VF可用电复律（I类推荐）或（和）药物治疗。 发作中止后，按个体化原则给予预防性药物进行治疗。,10、CHF合并NSVT的处理,没有证据表明抑制NSVT对于HF患者的预后具有有利作用。 （Singh SN,et al. N Engl J Med 1995;333:7782.） 无症状性NSVT不需采用抗心律失常药
9、物治疗。 如果NSVT导致症状且需要治疗时，胺碘酮可能是最安全的药物。 （Zipes DP， et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.）,11、CHF合并SCD的处理,HF患者约50%死于SCD。抗心律失常药物治疗可以降低SCD危险的证据很少。 SCD-HeFT试验显示具有HF（NYHA II级和III级）和LVEF35%的患者经胺碘酮治疗后对存活率无益。 （Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225237.） 2项小型试验显示ICD治疗并不能改善由非缺血性DCM所致HF患者的存活率。 然而
10、，SCD-HeFT试验证实ICD治疗可以降低总死亡率23%。这与DEFINTE结果一致。 ICD联合双腔起搏可以短期（随访12年）改善高度HF患者（NYHA III级和IV级）的生存率，减轻症状。,12、CHF合并VA（室早）的药物处理,传统抗心律失常药物处理： 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。 多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于HF时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如A类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、C类（氟卡尼、英卡尼）及某些类药物如d-索他洛尔。 对于非持续性、无症状VA除受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。 用于HF合并VA的治疗，胺碘酮是惟一对生
11、存终点呈中性作用抗心律失常药，可用于HF伴症状性VA。但因其心脏外不良反应，故不宜常规或预防应用于HF伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。,CHF合并VA的药物处理,非传统抗心律失常药物处理： ACEI 降低MI+HF患者SCD风险约3050。 SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85. TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76. 醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险30。 （N.Engl J Med 1999:341:709-17） 他汀类药物降低CHF死亡率，包括SCD。 （Cardiovasc Med. 2006; 976）,CHF合并VA误区,见VA就治； 一类抗心律失常药物； 预防性治疗。 CHF离子通道谱改变是抗心律失常药物无效的根本原因。,诊治要点：,（慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007,35(12): 1076.）,Click to edit company slogan .,Thank You !,