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1、心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,内 容,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,正常心尖搏动 心尖搏动的移位 强度与范围的改变 负性心尖搏动,目 录,Inspection 正常心前区 心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动,palpation 心尖/心前区搏动 震颤 心包摩擦感 Percussion 叩诊法 叩诊顺序 心浊音界改变及意义,视 诊 (Inspection),正常心前区 (Normal Precordium),正常胸廓 心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。,心前区隆起,多为先天性心脏病 主动脉弓动脉瘤等,
2、心尖搏动(Apical impulse),定义：心脏收缩时，心尖冲击心前区，胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处。 范围：直径为2.0 -2.5cm,心尖搏动强度及范围改变,生理性减弱： 生理性增强：,肥胖 乳房遮盖 肋间隙狭窄,胸壁薄、运动,心尖搏动强度及范围改变,病理性减弱： 病理性增强：,心肌收缩力下降 心脏与前胸距离增加 心脏以外因素,心肌收缩力增加,负性心尖搏动 （inward impulse),粘连性心包炎 心包与周围组织广泛粘连 重度右心室肥大,心前区搏动,胸骨左缘肋间 剑突下搏动 心底部,右心
3、室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别,深吸气时 增强 减弱,剑突下 深触诊,搏动冲击 手指末端,搏动冲击 手指掌面,右心室搏动,主动脉搏动,触诊 (Palpation),补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指进行触诊,心脏触诊,触诊内容,心尖搏动 心前区搏动 震颤 心包摩擦感,抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。 心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征,震颤,心脏器质
4、性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的心腔内壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音） 明确震颤特征：部位、时相、意义 （见表3-5-8）,心包摩擦感,机制：心包脏、壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。 时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失。,叩诊 （Percussion ）,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,叩 诊,叩诊方法 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清浊,
5、叩 诊,叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,叩 诊,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,心界各部分组成,左界： 2肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室 右界： 2肋间处：升主动脉和上腔静脉 3肋间以下为右心房 心底部 2肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心腰部 心尖部由左室构成,正常成人心脏相对浊音界,左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm,心脏本身病变,靴型心（主动脉型心）：左心室增大，常见于主闭或高血压心脏病。 普大型心：左右心室增
6、大，常见于扩张型心肌病、全心衰。 梨形心（二尖瓣型心）：左房增大或合并肺动脉段扩大，常见于 二尖瓣狭窄。 烧瓶样：心包积液特征性体征，卧位时心底部浊音界增宽。,心脏外的因素,大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来，心界移向健侧。 肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患侧。 肺气肿时 心界缩小。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高，心脏横位，心界向左增大。,心脏听诊,听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法 它难以掌握，但有用而准确 某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断,听 诊,听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位： 左侧卧位,听
7、 诊,听诊体位： 坐位前倾,听 诊,听诊区 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区(Erb区） 三尖瓣听诊区,听诊顺序 同左,M,T,E,A,P,听 诊 内 容,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,一、心率（Heart Rate),心率：心跳之频率。正常人60100次/分。HR100次/分为心动过速。 计数：在心尖部听诊数第一心音 心率变化 生理性：小儿心率快，老年人心率慢 病理性,二、心律（Cardiac Rhythm),心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。 正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床意
8、义。 心律失常,三、心音（Cardiac Sound),心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。 正常成人一般听到2个心音S1 、 S2 ，儿童青少年可听到S3， S4 特弱而不可闻及。 若闻及S4则为病理性,第一心音(S1),心室收缩的开始 收缩期瓣膜关闭,瓣叶突然紧张产生震动而发出的声音 听诊特点： 音调低钝，强度较响，历时较长（0.1S），与心尖搏动同时出现，心尖部最响,第二心音(S2),心室舒张的开始 血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动 听诊特点： 音调较高而脆，强度较
9、S1弱，历时较短（0.04S），不与心尖搏动同时出现，心底部最响,S1与S2 的区别,S1强、低钝、长 S1与心脏搏动同时出现 S2距离S1比下一个周期的S1距离短,S1,S2,S1,S2,舒张期,收缩期,收缩期,第三心音（S3）,心室舒张早期、快速充盈期末，距S2 0.12-0.18S 由心室快速充盈的血流自心房冲击室壁,使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致 听诊特点： 轻而低调，持续时间短（0.04S），局限于心尖或其内上方，仰卧位、呼气时清楚。见于儿童及青少年,图例,S1,S2,S1,S2,S3,第四心音（S4）,心室舒张末期，距S1 0.1S 由心房收缩使房室瓣及瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致 听诊特点： 低调、沉浊而弱，持续时间短（0.04S），局限于心尖或其内侧。病理情况下听到,图例,S1,S2,S1,S2,S4,心音的改变及意义,心音强度改变 心音性质改变 心音分裂,思考题,心脏听诊部位及顺序 S1与S2的鉴别，S2强度、性质变化及分裂的意义 正常心音产生的机制 额外心音听诊特点及临床意义 心脏杂音听诊要点、产生的机制及临床意义 生理性与器质性杂音的鉴别,谢谢,