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1、冠状动脉造影的适应症与禁忌症 冠状动脉造影术前准备 冠状动脉造影的方法和步骤 冠状动脉造影结果判定 冠状动脉造影术后处理,冠状动脉造影适应症,以诊断为目的 症状：胸痛、心衰、心律失常 辅助检查：静息心电图；运动平板；HOLTER；核素心肌显像；64排CT 以治疗和评价治疗效果为目的 PCI和CABG 术后复查,冠状动脉造影禁忌症,冠状动脉造影术没有绝对禁忌症。 国内外各种指南对此也没有特殊规定。 在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的。 只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心功能不全、肾功能不全、心律失常等也可行冠状动脉造影。 由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无
2、需考虑其禁忌症。,相对禁忌症,不能控制的严重充血性心力衰竭； 严重肝、肾功能障碍； 发热及感染性疾病； 碘制剂过敏者； 急性心肌炎； 凝血功能障碍者； 低钾血症； 预后不好的心理或躯体疾病。,冠脉造影必须的设备,放射性影像系统：X线血管造影机等。 多导生理记录仪：心电、压力监护系统。 造影剂注射系统：三联三通板、加压盐水袋、手推注射器、高压注射器和造影导管等。 急救设备：除颤仪、临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪(IABP)、给氧系统、呼吸复苏设备(气管插管、呼吸机、麻醉机等)。,冠脉造影必须的抢救药品,注射剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、西地
3、兰、速尿、地塞米松、度冷丁、吗啡、安定、替罗非班、腺苷等。 片剂：硝酸甘油、消心痛、地尔硫卓、波立维、巴米尔等。,冠脉造影前的相关检查,常规检查：心电图、超声心动图、胸部X线片、血尿便常规、出凝血时间、血型、肝功、肾功、传染性肝炎及其相关抗原、血糖、血脂、电解质、心肌酶学等。 根据不同病人，还可做心电图负荷试验、动态心电图和核素心肌显像(ECT)。 术者或助手在术前一定亲自检查病人的双侧股动脉、足背动脉、肱动脉、桡动脉搏动情况，Allen试验。,术前用药、皮肤准备、术前谈话,造影剂过敏、心、肾功能不全、严重心律失常、严重高血压、频发严重心绞痛等，应予相应治疗后再行冠状动脉造影。 术区备皮。如经
4、股动脉穿刺，应做腹股沟区备皮，如经桡动脉或肱动脉穿刺，做相应区域备皮。备皮应双侧进行。 全面、细致的术前谈话。,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（经典途径）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）；,经股动脉穿刺,Seldingers穿刺法,经桡动脉穿刺,经桡动脉穿刺,常用造影导管,常用造影导管,左冠脉造影的操作过程,左冠造影导管的正确选择,首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混
5、乱造成血压的升高。 1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。 2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。 3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。 4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。 5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压
6、，这里只举一个例子。 6、心脏方面的先天及后天的缺失。 7、脑血管疾病引起的。 8、血液干涸造成的高压。 以上因素受季节变化影响，容易发病！ 血压调控机制 多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏
7、不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。 相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。 编辑本段临床表现 1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。 5、失眠：多为入睡困难、早
8、醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。 物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，
9、但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,右冠脉造影的操作,右冠造影导管的选择,Amplazter导管,Amplats导管的撤出,内乳动脉造影的操作,经桡动脉造影导管的选择,左冠脉造影的操作过程,右冠脉造影,冠状动脉血管
10、树解剖示意图,冠状动脉造影正常的概念,投照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如 管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄 血流TIMI 级,冠状动脉造影投照体位,RAO 30O +CAU20O 观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变,冠状动脉造影投照体位,RAO 30O +CRA20O 观察LAD中段、远端病变,冠状动脉造影投照体位,AP+CAU20O 观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、 OM开口病变,冠状动脉造影投照体位,AP+CRA20O 观察LAD LCX 近、中段病变,冠状动脉造影投照体位,LAO 45O + C
11、RA20O 观察LAD中远段病变、对角支开口病变,冠状动脉造影投照体位,LAO45O +CAU20O 观察LM LAD LCX开口病变,冠状动脉狭窄的判断方法,目测直径法 计算机密度测定法（QCA) 冠状动脉内超声面积测定法,冠状动脉血流流速的分级方法,TIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全 TIMI 级：造影剂充盈远端血管，但进入和清除速度慢 TIMI 级：造影剂充盈和清除速度正常,冠状动脉狭窄的形态特征,向心性狭窄 定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同,冠状动脉狭窄的形态特征,偏心性
12、狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同 特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准,冠状动脉狭窄的形态特征,局限性狭窄 定义：长度10毫米的狭窄 特点：最常见,冠状动脉狭窄的形态特征,管状狭窄 定义：长度1020毫米之间的狭窄 特点：发生率仅次于局限性狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征,弥漫性狭窄 定义：长度 20毫米的狭窄 特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显,冠状动脉狭窄的形态特征,管腔不规则 定义：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑 特点：易痉挛、血栓、急性进展,冠状动脉狭窄的形态特征
13、,管腔闭塞 定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈 特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处,冠状动脉造影的特殊影像,瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张 分为局限性扩张（7毫米）,冠状动脉造影的特殊影像,溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影 多为不稳定斑块,冠状动脉造影的特殊影像,钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影像提示1458%钙化 影响介入结果,冠状动脉造影的特殊影像,夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损 介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗,冠
14、状动脉造影的特殊影像,血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留 急性心梗4小时87%存在，1224小时57%存在,冠状动脉造影的特殊影像,气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区 大量气栓可引发室颤乃至死亡,冠状动脉造影的特殊影像,痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩 多于粥样斑块处也可在正常冠脉处 多于右冠脉,冠状动脉造影的特殊影像,肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 心肌覆盖所致,冠状动脉造影的特殊影像,侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血 同支血管或不同支血管 相当于90%狭窄 病变远端血管直径不真实
15、,冠状动脉造影的特殊影像,桥血管：冠脉旁路移植血管 分动脉、静脉 乳内动脉、桡动脉、大隐静脉,冠状动脉造影的特殊影像,冠状动脉瘘 约半数患者无症状 41引流入右心室 26引流入右心房 17引流入肺动脉 3引流入左心室 1引流入上腔静脉,拔除鞘管和压迫止血,拔管时机 绝大多数术后即刻拔管 术中肝素5000单位，ACT180s可拔管 准备 药品：利多卡因、阿托品 器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带,拔除鞘管和压迫止血,拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端510mm 时间：1015分钟 程度：足背动脉搏动/下肢紫绀 弹力绷带加压包扎8小时,血管迷走反
16、射,发生率：1.92% 短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率,穿刺血管常见并发症发生率,感染性假性动脉瘤,感染,动静脉漏,出血,动脉撕裂,动脉血栓栓塞,假性动脉瘤,血肿,Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:375-378.,假性动脉瘤、动静脉漏,处理 ：超声引导下注射凝血酶 置入弹簧圈 超声引导下局部压迫 外科手术修补,） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临
17、床疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚
18、性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病98
19、3u6糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学
20、以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,