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1、患者等症状 如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥，这是医生的无奈,心血管疾病不能消极等待,心血管疾病治疗应以预防为主,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高 77%,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%归因于胆固醇的增加,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被传统因素预测,-血脂异常 -腹型肥胖 -吸烟 -缺乏运动 -糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果 -高血压 -紧张 坚持少量饮酒（保护因素）,Interheart
2、 Study,动脉粥样硬化血栓形成,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,血 脂 控 制,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压患病率 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,2007年中国血脂异常防治指南,多学科合作参与 适合我国国情 血脂水平分层切点不同 危险因素中特别提出高血压的重要性 极高危定义简化 LDL-C目标值与ATP-III不同 重视血脂治疗的安全性 “十
3、年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司),学习指南 领会指南 掌握指南 贯彻指南,TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL 进一步降低主要终点事件,*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,
4、0.14,RR 22%,0.06,TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR 25%,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因 （总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）,
5、AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）,4-10 天内监测2次,AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正
6、常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,低 LDL-C时的终点,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,稳定性冠心病 斑块
7、稳定,多项研究显示： 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，
8、约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,稳定性心绞痛患者的 不稳定斑块成分与ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534-539,ACS (n=87)和稳定性心绞痛患者 (n=52) 检测手段：血管内超声虚拟组织学,*,*,*,*,*P0.05,ACS,稳定性心绞痛,0,10,20,30,40,50,60,纤维,纤维脂质,钙化,坏死核心,ESTABLISH研究： 立普妥20mg治疗，斑块出现逆转,Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥 n=24,-13.1,与基
9、线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,TNT-心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主
10、任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,小结：,高危患者积极降脂必要、安全 稳定冠心病不等于稳定斑块 坚持他汀治疗长期获益,吸烟与心血管疾病,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性
11、,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,1=2的故事,血压与心血管疾病,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,吸烟促进动
12、脉粥样硬化形成的机制,内皮功能受损 前血栓倾向 炎症因子增加 氧化应激增加 NO失活增加,戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,戒烟 $ 2,000 6,000 降血压药物 $ 9,000 26,000 降血脂药物 $ 50,000 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,NCCP公布前三位有效的临床预防措施,高危人群服用阿司匹林 儿童疫苗接种 戒烟,3,2,1,
13、1,2,3,Michael V. et al.Am J Prev Med 2006,英国医生与居民吸烟率变化,发达国家医生吸烟率持续下降,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,中国医生的力量,190 万临床医生 每人每天帮助10个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 190 万吸烟人戒烟 近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果,将戒烟融入慢病管理模式,戒烟 生活方式改变 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 ACEI,将戒烟指导作为冠心病、高血压、糖尿病门诊的必要组分,血 压 控 制,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比 收缩压 10-
14、12mmHg 舒张压 5-6mmHg 脑卒中的发生率 40 （与预期相等） 心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半） 心衰的发生率 50 难治性高血压 94% 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,如何解决心肌梗死预防中，未达到预期的另一半呢？,理想的高血压综合危险控制策略,发生率/1000病人年,提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略,此外，他汀干预可使心梗猝死、复发降低1/3,ASCOT研究：证实降压+他汀的协同作用,降压治疗,阿托伐他汀10mg 降脂治疗,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36% 冠心病,固定剂量降压药物,协同作用，减少药物剂量 患者依从性好
15、 降压幅度增加 副作用减少 心血管病风险降低,2000年中国心脑血管病的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,降压治疗以收缩压为目标,收缩压高比舒张压高多见 收缩压比舒张压更难降 收缩压对心血管致病作用随年龄增加而增加 舒张压低至55mmHg时给予降压治疗没有增加心血管事件 年轻患者舒张压高时，在降压治疗同时应进行生活方式改变,提倡健康文明的生活方式,中国营养饮食指南 从医生做起,Know your risk,World heart day 2008-9-28,1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,
16、1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,1. 收缩压150mmHg 2.总胆固醇260mg/dl 3.选中小方块颜色为橙色红色 10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管医生的表率作用 -预防从自身做起,关注自身心血管疾病 风险，早期预防心血 管疾病,健康生活,了解自身 危险因素,Care Your Risk,Reduce Risk,Know Your Risk,以自身为表率 向患者推广 “预防”理念， 促进全民健康,中国医师心血管风险评估,China Physicians CArdiovascular Risk Evalu
17、ation,China CARE 项目介绍,China CARE -中国医师心血管风险评估,中国医师协会 循证医学专业委员会,主办,中国医师协会 心血管内科医师分会,协办,40岁以上男性心血管医生 健康状况堪忧！,国人量表评估10年冠心病危险 与平均水平的相对比,年龄组（岁）,10年冠心病风险 远大于 平均水平,平均水平,女性医生健康状况“不太理想”,40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群,年龄组（岁）,国人量表评估10年冠心病危险 与健康人群的相对比,肥胖、血脂异常是男女医生都 面临的主要危险因素,男性危险因素发生率均高于女性，吸烟和肥胖尤为突出,吸烟及疾病史,异常检测指标,高血糖,
18、空腹血 糖受损,TC升高,LDL-C升高,0.2,29.8,3.0,1.5,12.9,10.1,16.7,6.3,33.5,11.0,2.5,1.3,4.9,2.7,9.6,4.3,14.5,9.7,13.4,8.4,22.8,10.5,男性,女性,心血管内科医生对“AHA/ASA2006 指南”的认同程度,部分同意,完全同意,不同意,94.3%,5.5%,0.2%,10年心脑血管风险6%10%的 人群推荐使用阿司匹林,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险6%10%）,推荐长期服用阿司匹75160 mg/d预防心脑血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006,完全认同度
19、高达94.3%,阿司匹林一级预防简易评估法 认同度高,医生对该评估法的同意度达 99.7%,心血管医生高危人群 自身阿司匹林使用情况,中国心血管医生10年风险 10%人群,美国40岁 以上人群,阿司匹林使用率（%）,30.3,41,IMS: diary in Shanghai in 2003 Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407,中国糖尿病患者（一、二级预防）,27.7,远远高于中国患者，明显低于美国普通人群,中国高血压患者（一、二级预防
20、）,28,中国医药导报,2008,5(7):111,医生未处方是患者未使用 阿司匹林的主要原因,38.8% 医生未处方,1.2% 经济困难,1.2% 已用同类药,8.5% 忘记服药,17.4% 认为疾病 好转停药,23.9% 出现副作用,2.1% 其他,3.1% 原因不明,现场即时检验技术 (POCT),Cholestech L.D.X 即时，面对面的监测,一滴血测胆固醇,用手指血完成检测 结果可靠，准确 5分钟检测过程 可对冠心病做出风险评估 CRMLN1 确认该仪器符合准确性和重复性的金标要求，该金标准是由CDC2制定，与 NCEP3 分析目标一致。 CRMLN胆固醇参考方法实验室网络认证
21、,Cholesterol Reference Method Laboratory Network. Centres for Disease Control and Prevention National Cholesterol Education Program,一滴血测胆固醇,一滴血测INR,2分钟内屏幕显示结果,73,操作简便，医患共用 指血检测，减少患者痛苦 结果快速可靠 增加患者依从性 有助于维持抗凝效果，减少出血并发症,一滴血测INR,关注女性心血管健康,每年有1750万人死于心脏病和脑中风，大约一半为女性 世界上平均每1分钟就有16个女性死于心脑血管疾病 心脑血管疾病是我国女性最大
22、杀手 女性症状不典型，易误诊误治 WHF倡导“Go Red for Women”,关注双心医学,心血管疾病与心理疾病共病问题 单纯精神心理问题 医源性心理障碍,关注成人先心病的随访和管理,成人先心病关注程度不够 治疗不及时 多数合并肺动脉高压 术后的随访和管理不到位,数字 数据 data-based,公益 规范 预防,四 面 旗 帜,创新,医学的回归,回归人文 回归临床 回归基本功,To make the world free of cardiovascular diseases and stroke!,You,cardiologists should be citizen leaders!,变由心生，推动转折 实现五个转折,1.终末期干预 早期预防 （前移） 2.经验医学 循证医学 （科学） 3.大医院为中心 社区 - 农村（下移） 4.铁路警察各管一段 多学科联盟 （策略） 5.针对疾病 重视健康 （战略）,第三次解放思想 第二次创业,人生常青机制,Time to Change!,Can We? Yes ,We Can!,三十而立 四十不惑 五十知天命 六十著书立说 七十回忆人生 八十游山玩水 九十活不过，那是你的错,谢谢！,