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1、内容提要 一、一、RAS系统全貌与激肽释放酶激肽系统 二、ACEI 在高血压及相关疾病中的应用 三ARB 在高血压及相关疾病中的应用 传统认识的RAS系统及阻断途径 ACEI 抑制 ARB 阻 断 血管紧张素原 ACE 肾素 Ang I Ang II 旁路 AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 醛固酮分泌 氧化应激 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 传统理论与无法解释临床证据 即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳 降低血压 ACEI拥有ARB无可逾越的
2、循证医学证据，使用 时间愈长，降低心、脑、肾不良事件愈显著 ？ 肽链内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang (1-5) Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 RAS系统全貌 ACE ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT1 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管扩张 抗增殖 凋亡 ？ 血管完整性 PAI-1 AT2受体AT3受体AT4受体 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 血管紧张素家族的重要成员 RAS系统中重要的七肽生物活性组分 通过特异受体介导其作用 作用不被AT1
3、和AT2受体拮抗剂抑制 特异性受体拮抗剂：D-AlaAng-(1-7) 特异性受体： AT（1-7）受体 Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Williams Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用 增加一氧化氮的释放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的释放 通过抑制ACE，升高缓激肽水平 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Freeman EJ, et al. Hypertension. 1996;28:104-108.
4、 *与对照组（ FBS ）相比 P6个月) 结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30% ；由于心衰的死亡降低18% TRACE 安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月 结果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的 危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。 ACEI与心室重构 心脏、血管重构心脏、血管重构 生长因子生长因子 诱导诱导c-myc, c-fos, PDGFc-myc, c-fos, PDGF及及TGFTGF等等 mRNAmRNA基因的表达基因的表达 ACEIACEI后：心室肥厚消退后：心室肥厚消退 血管壁
5、重构血管壁重构 ( (中层中层/ /内腔内腔 ) ) 胶原增生胶原增生( (成纤维细胞增生成纤维细胞增生) )同比同比 ACEIACEI与心肌缺血与心肌缺血 HOPE 随机 双盲 安慰剂对照 平行 22 阶层分析 雷米普利和/或维生素E 心血管疾病 9541人 随访平均4.5年 结果：与安慰剂相比，雷米普利降低心梗(9.9%对 12.3%)、脑卒中(3.4%对4.9%)和心血管死亡(6.1%对 8.1%)的危险。 EUROPE ACEIACEI与心肌梗塞与心肌梗塞 GISSI-3 随机 开放 对照 阶层分析 Lisinopril 硝酸酯类或Lisinopril +硝酸酯类 18895人 随访6
6、周或6个月 结果： 6周， Lisinopril 显著降低总死亡率， 降低严 重心脏功能不良及死亡的联合发生率； 6个月， Lisinopril 组死亡及严重心功能不良发生率 18.1%，非Lisinopril 组19.3%。(p=0.015) CONSENSUS-2 随机 双盲 安慰剂对照 依那普利 6090人 随访6个月 结果：6个月时， 雷米普利组死亡11%，而安慰剂组 9.9%。 心肌梗死后心肌梗死后 梗塞后心室重构梗塞后心室重构 心力衰竭心力衰竭( (预防及减轻预防及减轻) ) 总死亡率总死亡率( (包括猝死包括猝死) ) ACEI ACEI 与心力衰竭与心力衰竭 SOLVD 随机
7、双盲 安慰剂对照 依那普利 LVEF35%伴或不伴心衰表现 2568人 随访3年 结果：依那普利组总死亡危险降低16% ATLAS 随机 双盲 平行 Lisinopril 低剂量2.5-5mg；高剂量 30-35mg 充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30% 3164人 随访39-58个月 结果：高剂量组总死亡危险降低8%；死亡及住院联合危险 降低12%；心血管原因住院危险降低16%；心衰原因住院 危险降低24% 动力学作用动力学作用 体液内分泌的过度激活体液内分泌的过度激活 是心衰治疗中极少数被证明既能改善症状又是心衰治疗中极少数被证明既能改善症状又 能延长生存的治疗药物之一能
8、延长生存的治疗药物之一 心力衰竭心力衰竭 抗动脉粥样硬化病变 降低胰岛素抵抗 粘附分子表达，LDL氧化，单核细胞移动及 密度(J Cardiovascular Phar 1994) 改善内皮功能，PAI，tpa等作用 可能降低癌症的发生(Lancet 352:170,1998) Incident cancer 28% Fatal cancer 35% 其其 他他 内容提要 一、一、RAS系统全貌与激肽释放酶激肽系统 二、ACEI 在高血压及相关疾病中的应用 三ARB 在高血压及相关疾病中的应用 迄今迄今 有关有关ARBARB与与ACEIACEI的对照试验的对照试验 ELLITE 2 OPTIM
9、AL VALIANT ELLITE 2 OPTIMAL VALIANT 等试验未等试验未 能证实能证实ARBARB在高危高血压患者在高危高血压患者(MI(MI史史) )或合并或合并 心力衰竭的临床试验中心力衰竭的临床试验中 降低终点事件方面降低终点事件方面 优于优于ACEI VALUEACEI VALUE未证实未证实ARBARB优于优于CCBCCB 目前在高血压合并目前在高血压合并MIMI病史方面病史方面ARBARB缺乏与缺乏与 安慰剂的安慰剂的RCTRCT资料资料 ARBARB与高血压及相关病与高血压及相关病 在高血压合并心力衰竭或有MI病史的 患者,不耐受ACEI者 ARB可作为替代 治疗
10、 病例1 男性男性,56,56岁岁, , 主因主因: : 阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难2 2个月加重个月加重5 5天入院天入院, ,高高 血压病史血压病史2020年年,DM6,DM6年年. .入院血压入院血压:180/110mmHg :180/110mmHg 双肺底湿双肺底湿 性罗音性罗音, ,心脏左下增大心脏左下增大,HR 96,HR 96次次/ /分分, ,律齐律齐. . 心电图心电图; ;左心室高左心室高 电压电压,ST-T,ST-T改变改变, UCG: LVEF 38% LVDED 65.4mm , UCG: LVEF 38% LVDED 65.4mm LVSED 52.3mm L
11、A 43mm LVSED 52.3mm LA 43mm 病例1 问题问题: : 1 1诊断诊断? ? 2 2如何选用如何选用 口服降血压药物口服降血压药物 病例2 (门诊病例) 男性男性 6262岁岁, , 有有MI3MI3年年, ,高血压高血压2020年年, ,服用多种服用多种ACEIACEI剧剧 烈咳嗽烈咳嗽, , 门诊血压门诊血压:160/100mmHg :160/100mmHg 心界左大心界左大 ,UCG:LVEF 52% LVDED 59.5mm LVSED 43.2 ,UCG:LVEF 52% LVDED 59.5mm LVSED 43.2 mm LA 39mm mm LA 39mm 左室前壁阶段性运动异常左室前壁阶段性运动异常 病例1 问题问题: : 如何选用如何选用 口服降血压药物口服降血压药物? ? 谢谢