最新：胃食管连接部良性疾病的微创治疗课件-文档资料.ppt

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1、qq常见良性疾病常见良性疾病 qq胃食管反流性疾病（胃食管反流性疾病（GERDGERD） qq贲门失弛缓症贲门失弛缓症( (achalasiaachalasia) ) 概述概述 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 （GERDGERD） 西方国家西方国家 多见，约占食管疾病的多见，约占食管疾病的7575 我国现状我国现状 发病率：占食管疾病的发病率：占食管疾病的5 56 6 轻、中型多，重型较少轻、中型多，重型较少 消化内科治疗时间长消化内科治疗时间长 观念：药物维持，避免手术观念：药物维持，避免手术 微创疗法：认知度较差微创疗法：认知度较差 GERDGERD现状现状 秦鸣放,杨慧琪,王庆,勾承月

2、,李宁.腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管 反流性疾病.中华消化内镜杂志,2004,21(4):235-237 下段食管括约肌缺陷下段食管括约肌缺陷 食管的运动障碍食管的运动障碍 胃排空障碍胃排空障碍 GERDGERD发病机理发病机理 临床表现 烧心 反酸 胸骨后疼痛 吞咽痛 相关检查 胃镜 上消化道造影 食道测压、 24小时PH值监测 GERDGERD诊断诊断 Yang H, Watson DI, Kelly J, Lally CJ, Myers JC, Jamieson GG. Esophageal manometry and clinical outcome after laparoscopic

3、 Nissen fundoplication J Gastrointest Surg (2007) 11; 1126-1133. 检查胃镜检查胃镜 评估食管炎症的程度评估食管炎症的程度 确定是否存在短食管确定是否存在短食管 明确有无食管裂孔疝明确有无食管裂孔疝 对病变部位进行活检对病变部位进行活检 秦鸣放. 内镜腹腔镜联合治疗的新思维J. 中华消化内镜杂志,2003,(05) 检查上消化道造影检查上消化道造影 有无胃有无胃- -食管反流食管反流 有无食道裂孔疝有无食道裂孔疝 胃的运动和排空情况胃的运动和排空情况 检查食道测压、检查食道测压、2424小时小时PHPH值监测值监测 食道测压 估计L

4、ES和食管体部的功能 24小时PH值监测（金标准） 反流的程度与时间 反流与体位及症状发生之间的关系 食管清酸能力 正正 常常 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 14.72 14.7250 50100 14.72 14.7250 50100 100100 DeMeesterDeMeester评分分度评分分度 治疗原则治疗原则 恢复腹段食管长度 重建食管裂孔 加强食管下括约肌张力 秦鸣放,杨慧琪,王庆,勾承月,李宁.腹腔镜食道裂孔疝修补术.中 国实用外科杂志,2004,24(10):614-616 治疗方法治疗方法 腹腔镜胃底折叠术（LF）是目前治疗中、重度GERD 的金标准 FNissen胃

5、底折叠术 F年轻、重度反流者首选 FToupet胃底折叠术 F食管运动性较差患者 FDor胃底折叠术 F高龄、食管运动性差患者 F食管裂孔疝修补术胃底折叠术 F食管裂孔疝者 Yang H, Watson DI, Lally CJ, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Randomized trial of division versus non-division of the short gastric vessels during laparoscopic Nissen fundoplication 10 year outcomes. Ann Surg (200

6、8) 247;38-42. 手术适应证手术适应证 经内科治疗症状及食管炎仍很严重者经内科治疗症状及食管炎仍很严重者 经久不愈的经久不愈的BarrettBarrett溃疡及出血者溃疡及出血者 合并明显食管裂孔疝者合并明显食管裂孔疝者 年轻人需长期大量药物治疗者年轻人需长期大量药物治疗者 过去抗反流手术失败者过去抗反流手术失败者 反流性食管炎诊断和治疗指南（2003）-中华医学会消化内镜学分会 一般资料一般资料 术前检查情况术前检查情况 n n 内镜内镜 分级分级 食道裂孔食道裂孔 疝疝( (n) n) 食道测压食道测压 ( (x,mmHg) x,mmHg) 2424小时小时PHPH值监测值监测

7、( (DeMeesteDeMeeste评分评分, ,x ) x ) 中度中度 78 78 级级 21218.8.1 1 8 81.6 1.6 重度重度 149 149 级级 67676.6.3 31 162.3 62.3 病例资料病例资料： 2001 2001年年6 6月至月至2002009 9年年4 4月，对月，对227227例例 GERDGERD患者行腹腔镜胃底折叠术。其中男性患者行腹腔镜胃底折叠术。其中男性123123例，例， 女性女性104104例。年龄例。年龄41-8241-82岁，平均岁，平均62.362.3岁。岁。 手术方式手术方式 8888例同时行食道裂孔疝修补术例同时行食道裂

8、孔疝修补术 1212例为巨大食道裂孔疝应用补片修补例为巨大食道裂孔疝应用补片修补 Yang H, Watson DI, Lally CJ, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Randomized trial of division versus non-division of the short gastric vessels during laparoscopic Nissen fundoplication 10 year outcomes. Ann Surg (2008) 247;38-42. 手术方式手术方式例数例数 NissenNissen胃底折叠胃底折

9、叠6262 ToupetToupet胃底折叠胃底折叠7474 DorDor胃底折叠胃底折叠9191 手术步骤手术步骤（一）（一） 体位体位 手术步骤手术步骤（二）（二） 操作孔位置操作孔位置 NissenNissen胃底折叠术胃底折叠术 NissenNissen胃底折叠术胃底折叠术 部分胃底折叠术部分胃底折叠术 Toupet Dor 秦鸣放,孙向宇.腹腔镜180前胃底折叠术治疗胃食管反流性疾 病临床研究.中国实用外科杂志,2009,29(2):138-140 巨大食道裂孔疝巨大食道裂孔疝 胃镜 CT 上消化道造影 巨大食道裂孔疝修补术巨大食道裂孔疝修补术 结果结果 手术结果手术结果 手术时间手

10、术时间6521min6521min 术中失血量术中失血量7029ml7029ml 中转开腹中转开腹 0 0 并发症并发症2 2（气胸，术后吞咽困难）（气胸，术后吞咽困难） 术后平均住院天数术后平均住院天数41.3d41.3d 秦鸣放.腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性疾病.外科理论与 实践,2007,12(6) : 531-532 讨讨 论论 手术效果评价手术效果评价 qq症症 状状 qq上消化道造影上消化道造影 qq胃胃 镜镜 qq食食 道道 测测 压压 qq2424小时小时PHPH值测定值测定 杨慧琪,秦鸣放. 腹腔镜胃底折叠术治疗伴有精神症状的胃食管 反流性疾病J. 中国实用外科杂志,20

11、05,25(10)：614-616 胃胃 镜镜 术后：食道下段黏膜正常术后：食道下段黏膜正常 术前：食道下段黏膜充血术前：食道下段黏膜充血 、糜烂伴溃疡、糜烂伴溃疡 上消化道造影上消化道造影 术后：抗反流活瓣位置正常术后：抗反流活瓣位置正常, ,食道食道 下段造影剂排空通畅下段造影剂排空通畅 术前：滑动性食道裂孔疝术前：滑动性食道裂孔疝 上消化道造影（巨大疝）上消化道造影（巨大疝） 手术前：巨大裂孔疝手术前：巨大裂孔疝 手术后：恢复正常手术后：恢复正常 食道测压及食道测压及24-24-小时小时pHpH值监测值监测 术前、术后变化术前、术后变化 操作要点操作要点 良好显露双侧膈肌脚良好显露双侧膈

12、肌脚 重建食管裂孔重建食管裂孔 选择适宜折叠方式选择适宜折叠方式 合并裂孔疝者合并裂孔疝者 FF充分游离疝囊充分游离疝囊 FF应用合成补片减少复发应用合成补片减少复发 常见并发症常见并发症 术中术中 气胸：胸腔闭式引流气胸：胸腔闭式引流/PEEP/PEEP 术后术后 吞咽困难吞咽困难 复发复发 ：再次手术：再次手术 自然消失自然消失 内镜下食道扩张内镜下食道扩张 杨慧琪,秦鸣放. 胃食管反流性疾病的诊断及治疗进展J. 中国中 西医结合外科杂志,2002,(05). 378-380 腹腔镜治疗优势腹腔镜治疗优势 手术创伤小手术创伤小 术后恢复快，住院时间短术后恢复快，住院时间短 安全性高安全性高

13、 疗效可靠疗效可靠 并发症低并发症低 对于中、重度的胃食管反流性疾病，腹腔镜胃底折叠术对于中、重度的胃食管反流性疾病，腹腔镜胃底折叠术 是一种是一种安全安全、有效有效的微创治疗方法。的微创治疗方法。 杨慧琪,秦鸣放. 腹腔镜胃底折叠术治疗伴有精神症状的胃食管 反流性疾病J. 中国实用外科杂志,2005,25(10)： 614-616 贲门失弛缓症贲门失弛缓症 (achalasia)(achalasia) 概述概述 pp是一种食管运动障碍性疾病，以食管是一种食管运动障碍性疾病，以食管 缺乏蠕动和食管下段括约肌松弛不良缺乏蠕动和食管下段括约肌松弛不良 为特征。为特征。 pp发病率：发病率：1/10

14、1/10万，最常见于万，最常见于20205050岁岁 （占总患病人数（占总患病人数77.5%77.5%） 临床表现临床表现 pp吞咽困难吞咽困难 pp胸骨后疼痛胸骨后疼痛 pp餐后食物反流餐后食物反流 pp营养不良：体重下降、贫血等营养不良：体重下降、贫血等 Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities.Gut；2001；49:145-151. 诊断诊断 pp上消化道造影上消化道造影 明确诊断明确诊断 食道扩张程度食道扩张程度 pp胃镜胃镜 明确诊断明确诊断 排除占位病变排除占位病变

15、pp食道测压食道测压 纺锤形烧瓶形S形 Mineo TC, Ambrog V. Long-term result and quality of life after surgery for esophageal achalasia: one surgeons experience. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25: 1089 - 1096. 治疗现状治疗现状 pp治疗原则治疗原则 pp降低降低LES LES 的压力，减轻食道梗阻，缓解症状的压力，减轻食道梗阻，缓解症状 pp非手术治疗（远期疗效差）非手术治疗（远期疗效差） pp药物治疗药物治疗 pp钙离子拮抗

16、剂、硝酸盐类、抗胆碱能药物、中药等钙离子拮抗剂、硝酸盐类、抗胆碱能药物、中药等 pp胃镜下注射肉毒杆菌毒素胃镜下注射肉毒杆菌毒素 pp食管机械性扩张食管机械性扩张 pp手术治疗（疗效可靠）手术治疗（疗效可靠） pp腹腔镜腹腔镜HellerHeller手术手术 pp腹腔镜腹腔镜HellerHeller DorDor手术手术 pp食管胃吻合术食管胃吻合术 病例资料病例资料 一般情况：一般情况： 200 2005 5年年1212月至月至2002009 9年年4 4月，对月，对2626例例 贲门失弛缓症者行腹腔镜贲门失弛缓症者行腹腔镜HellerHeller术术+ +DorDor胃底折叠胃底折叠 术术

17、 既往史：平均病史既往史：平均病史4.34.3年，其中年，其中7 7例曾行食道球例曾行食道球 囊扩张术，囊扩张术， 5 5例曾行胃镜下注射肉毒杆菌毒素，例曾行胃镜下注射肉毒杆菌毒素， 1 1例曾行可回收型食道支架治疗例曾行可回收型食道支架治疗 胃镜检查胃镜检查 上消化道造影上消化道造影 腹腔镜联合胃镜手术腹腔镜联合胃镜手术 结果结果 手术结果手术结果 手术时间手术时间7531min7531min 术中失血量术中失血量505019ml19ml 中转开腹中转开腹无无 并发症并发症1 1（胃底粘膜破裂）（胃底粘膜破裂） 术后平均住院天数术后平均住院天数51.2d51.2d 秦鸣放.腹腔镜胃底折叠术治

18、疗胃食管反流性疾病.外科理论与 实践,2007,12(6) : 531-532 上消化道造影上消化道造影 术前术前术后术后 操作要点操作要点 切开范围：食管下段、胃食管结合部及部分切开范围：食管下段、胃食管结合部及部分 胃底肌层。胃底肌层。 FF食管下段括约肌的切开应该完全打开食管纵肌层食管下段括约肌的切开应该完全打开食管纵肌层 和环肌层，直至食管粘膜显露为标准，长度控制和环肌层，直至食管粘膜显露为标准，长度控制 在在4-6cm4-6cm。 FF胃底的切开不超过胃底的切开不超过2cm2cm，以保存天然的抗返流屏，以保存天然的抗返流屏 障。障。 同时行胃底折叠（同时行胃底折叠（DorDor胃底折

19、叠术）胃底折叠术） 联合胃镜操作，保证括约肌切开完全、减少联合胃镜操作，保证括约肌切开完全、减少 食道穿孔发生率食道穿孔发生率 并发症并发症 pp胃、食管壁穿孔胃、食管壁穿孔 pp术后吞咽困难（切开不完全）术后吞咽困难（切开不完全） pp胃食管反流胃食管反流 pp远期复发可能（瘢痕愈合）远期复发可能（瘢痕愈合） Cai W, Watson DI, Lally CJ, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Ten-year clinical outcome of a prospective randomized clinical trial of laparoscop

20、ic Nissen versus anterior 180 partial fundoplication. (Submitted to Br J Surg). 手术和内镜扩张对比手术和内镜扩张对比 Lopushinsky SR, Urbach DR. Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA. 2006 Nov 8;296(18):2227-33. 需要再治 疗的风险 优越性优越性 pp创伤小，疗效可靠创伤小，疗效可靠 pp联合胃镜治疗提高手术安全性联合胃镜治疗提高手术安全性 pp恢复快，术后住院时间短恢复快，术后住院时间短 pp并发症低并发症低 秦鸣放,杨慧琪,王庆,勾承月,李宁. 腹腔镜胃底折叠术治疗胃食 管反流性疾病临床分析J. 中国微创外科杂志,2002,(S1)