抗风湿药物.ppt

《抗风湿药物.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗风湿药物.ppt（39页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、抗风湿药物,中国协和医科大学北京协和医院 唐福林,2019/2/14,2,抗风湿药物,非甾体类抗炎药（NSAID） 甾体类抗炎药（SAID） 改变病情抗风湿药（DMARD）或慢作用抗风湿药（SAARD） 生物制剂（Biologic Agents),2019/2/14,3,抗风湿药物,控制疾病的抗风湿药物（DCART） 使炎症性滑膜炎减轻 改进并维持关节功能 防止或明显减少关节结构破坏的进展至少维持一年,2019/2/14,4,非甾体类抗炎药,（Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs. NSAIDS)治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快，称一线药。仅次于抗菌素、维

2、生素的第三大类药。,2019/2/14,5,常用非甾体类抗炎药（NSAIDS）,2019/2/14,6,常用非甾体类抗风湿药（NSAIDS）,2019/2/14,7,花生四烯酸代谢,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,趋化性脂,磷脂酶活化,皮质激素,202, 环氧化酶,NSAIDS,内过氧化物,(PGG2 PGH2),血栓素A2,前列腺素,前列环素,(PGI2),(PGE1,PGE2),(TXA2),脂氧化酶,脂氧化物,血小板,白细胞,白三烯,羟基二十碳烯酸,自由基,2019/2/14,8,NSAIDS的作用,除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还可抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）

3、释放。高浓度能抑制DNA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。 胃肠道和肾副作用常见。,2019/2/14,9,NSAIDS其他副作用,肝毒性：转氨酶升高（可逆性）； 过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血。,2019/2/14,10,环氧化酶（Cyclooxygenase,cox）新概念,COX-1体质酶；维持胃肠道，肾，血小板，巨噬细胞分化等正常生理功能 COX-2诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部PG升高而导致： 急性炎症：血管改变，组织损伤 慢性炎症：血管形成，基质金属酶（包括胶原 酶）释放，细胞增殖 IL-1，TNF和使CO

4、X-2活性升高 糖皮质激素和IL-4使COX-2活性降低,2019/2/14,11,COX-2/COX-1的临床意义,对COX-1抑制力越强则胃肠道耐受性就越差。 COX-2/COX-1的比值越低NSAIDS胃肠道耐受性就越好。 对胃肠道及肾脏损伤很小的选择性，COX抑制剂（Celebrex,Vioxx)已开始用于临床。 选择性COX-2抑制剂抗炎最强，但胃肠道和肾脏不良反应小。,2019/2/14,12,小结,剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物。 中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用。 选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。 不推荐两种NSAID同时使用，因疗效

5、不增加，而副作用增加。 NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏。,2019/2/14,13,小结,有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物。 有2个以上肾危险因素时，避免使用。 注意与其他药物的相互作用。如受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒。,甾体类抗炎药,中国协和医科大学北京协和医院 唐福林,2019/2/14,15,甾体类抗炎药,盐皮质激素 (醛固酮,脱氧皮质酮)主要作用于水盐代谢 糖皮质激素 (氢化考的松，强的松，地塞米松等)主要影响糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用,2019/2/14,1

6、6,适应症,替代疗法 垂体前叶机能减退症,肾上腺皮质机能不全（阿狄森氏病,肾上腺危象）. 自身免疫性结缔组织病. 严重感染 败血症,脑膜炎,菌痢.同时加足量而有效的抗菌素. 各种休克 过敏性,中毒性,心源性,低血容量性. 各种炎症的后遗症：眼科-防止疤痕和粘连.渗出性结核病-退热,减少渗出.其它-心包炎,睾丸炎,烧伤等. 器官移植的排斥反应：常与免疫抑制合用.,2019/2/14,17,糖皮质激素用法, 小量 40mg/日 强的松 疾病活动期 冲击量 1000mg/日 甲基强的松龙 病情危重,2019/2/14,18,糖皮质激素用法,晨一次服； 隔日给； 每周3-5日间歇给； 必要时每日分次给

7、 注意事项： 正确使用可发挥疗效，滥用带来危害,2019/2/14,19,糖皮质激素用法,用法 疗效 副作用 小剂量 每日一次 + + 中剂量 隔日 + + 中或大剂量（每日一次） + + 分次给/日 + + 静脉冲击 + +,2019/2/14,20,糖皮质激素用法, 因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全. 逐渐减药,防止反跳.停药后皮质功能低下,可用ACTH 7天,长期使用者,皮质功能不全往往0.5-2年才恢复. 强烈的应激反应-必要时加药. 低钠、高钾饮食,补蛋白质. VitD2 5,000 U及补钙. 防感染. 溃疡病者给予制酸剂. 激素用量过大,不易减撤应及

8、早联合用药(免疫抑制剂).,2019/2/14,21,药物 抗炎效力 等效剂量(mg) 水钠潴留 半衰期(H) 短效: 氢化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效： 强的松 4 5 + 12-36 （Prednisolone） 甲基强的松龙 5 4 0 12-36 （methylprednisolone） 曲安西龙 5 4 0 12-36 (Triamcinalone) 长效： 倍他米松 20-30 0.6 0 36-54 (Betamethasone) 地塞米松 2-30 0.75 0 36-54 (

9、Dexamethasone),常用糖皮质激素的比较,2019/2/14,22,常用糖皮质激素的副作用, 并发或加重感染. 内分泌系-皮质激素亢进综合症:多毛,满月脸,水牛背,向心性肥胖,糖尿病. 骨骼肌肉;骨质疏松,无菌性骨坏死,自发性骨折,抑制儿童生长发育,肌无力,骨病. 消化系:诱发溃疡,出血穿孔,胰腺炎.,2019/2/14,23,常用糖皮质激素的副作用, 心血管系:高脂血症,动脉粥样硬化,高血压. 泌尿系:水钠潴留,低钾. 神经系:焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥（儿童）. 血液系:外周血中性粒细胞,红细胞和血小板,凝血时间缩短. 其他:白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继

10、发闭经.,2019/2/14,24,糖皮质激素的禁忌症, 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松,2019/2/14,25,慢作用抗风湿药 (slow acting anti-rheumatic drug,SAARD) 或 改变病情药物 (Disease modifying anti-Rheuumatic Drug,DMARD) 抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶 尽早使用，以防关节破坏,2019/2/14,26,羟化氯喹 200mg 1-2次/日;氯喹250mg 1/日;服3-4个月无效停

11、用.副作用:视网膜病变 青霉胺 125mg 2次/日,一个月后每月递增125mg至250mg 3/日,3个月后症状改善,减药维持.副作用与金制剂相似.,2019/2/14,27,金制剂 硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金（Aurothiomalate,aurothioglucose）10-25mg/每周肌注,2-3次后改每周50mg肌注,总量1.0克起效后,渐减或延长间隔期（每月50mg）.副作用:皮疹,口炎,蛋白尿,血尿,白细胞及血小板降低. 金诺芬 （Auranofin,瑞得）3mg 2/日或3mg 3/日,较肌注安全,偶有皮疹.,2019/2/14,28,柳氮磺胺吡啶 （Sulfasalazi

12、ne,SASP）5-氨基水杨酸和磺胺吡啶,用于抗风湿作用不甚清楚,可能: 对肠道菌群作用; 抑制前列腺素合成; 抑制脂氧酶代谢; 抑制白细胞功能; 0.5 2/日0.5 4/日3.0/日 副作用:恶心、厌食、腹痛,肝毒性,再障,头晕,头痛,男性不育等.,2019/2/14,29,烷化剂 环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX,Endoxan）作用于细胞各周期.对B淋巴细胞作用比T敏感.能抑制抗体形成.与皮质激素合用可减少激素用量.经肝代谢,由肾排出.半衰期5小时,氯喹、别嘌呤醇可延长其半衰期. 口服50mg-150mg/每日.静脉0.5-1.0g/m2体表面积每3-4周一次. .,

13、2019/2/14,30,副作用:恶心、呕吐,多在注射3-4小时后, 可持续12小时.脱发、骨髓抑制,WBC在一周 内最低.导致感染.如带状疱疹.肺炎.伪膜肠炎. 出血性膀胱炎.闭经、不育、畸胎.黄疸、 凝血酶元、粘膜溃疡、肾小管坏死、淋巴瘤、 白血病、膀胱肿瘤、肺纤维化、心肌毒性等. 副作用与总剂量和疗程有关,2019/2/14,31,瘤可宁 （Chloranbucil）半衰期90分,2mg/片0.1-0.2mg/kg/d,6-8周一疗程.大剂量抑制骨髓,恶心、呕吐、肝毒性、皮炎、不育、白血病发生率增加.,2019/2/14,32,抗代谢药（一） 抗嘌呤 干扰嘌呤代谢,导致DNA合成障碍.

14、硫唑嘌呤 Azathiopurine(Imuran) , 1.0-3mg/kg/d,口服50%吸收,用于SLE、RA等CTD. 副作用：恶心,呕吐,腹泻,疸,SGPT,皮疹,骨髓抑制,感染.肾功不全慎用.,2019/2/14,33,抗代谢药（二） 抗叶酸 甲氨蝶呤（methotrexate,MTX ）抑制二氢叶酸还原酶,使叶酸不能变为四氢叶酸,进而使嘌呤和嘧啶核酸的生物合成障碍导致DNA缺乏,抑制超敏反应和抗体产生. 用于RA,牛皮癣关节炎,皮肌炎等CTD. 5-30mg/周,口服60%吸收,半衰期2小时. 副作用:骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮炎、口炎、脱发、腹痛、畸胎、SGPT、肝硬

15、化等. 为提高溶解度，促进排出，用前补充水，服碱性药，给叶酸防骨髓抑制.,2019/2/14,34,环孢霉素A （Cyclosporin A） 从霉菌中提取的多肽,分子量子202,由11个氨基酸组成.口服能抵抗胃酸及水解酶,半衰期6-20小时. 主要抑制T细胞的活化,阻止其基因转录,阻断IL-1（单核细胞）和IL-2（辅助T细胞）的合成和释放;抑制B细胞增殖反应;抑制依赖T细胞的r干扰素产生,从而抑制NK细胞活性. 用于GVH,肾移植,RA、SLE等,3-5mg/kg/d.,2019/2/14,35,副作用：肾间质纤维化,小管萎缩, 高血压,肝毒性,感染, 齿龈增生,脱发,多毛, 厌食,嗜睡,

16、恶心，腹泻, 震颤,淋巴瘤. 大剂量（5mg/kg/d）对 肾毒性作用不可逆. 对骨髓无抑制作用.,2019/2/14,36,麦考酚酸吗啉乙酯 （Mycophenolate mofetil ,骁悉）选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟苷酸合成,用于SLE、RA等,0.5 2/日,对骨髓有抑制作用.,2019/2/14,37,来氟米特 （Lefunomide,LEM 商品Arava)在人体内转化成具有活性的代谢产物,与二氢乳酸脱氢酶结合,从而使嘧啶合成减少,抑制细胞增殖和Ig分泌,用于器官移植和自身免疫病,半衰期15-18天100mg/d,三天后改为20mg/d 维持. 副作用:腹泻,腹痛,高血压,脱发,肝损, 孕妇禁用.,2019/2/14,38,生物制剂 抗白细胞单抗 抗CD4 抗CD5 抗IL-2R 抗细胞因子单抗 抗TNF 抗TNF受体(Enbrel)抗IL-6 抗细胞粘附分子 抗ICAM-1 抗ICAM-2 抗LFA 细胞因子与细胞因子抑制物 INF-r EPO IL-lra 抗IL-2R,2019/2/14,39,中药制剂 雷公藤多甙 20mg 3/日,改善关节症状,有免疫抑制作用. 副作用:白细胞,血小板下降,月经不调,闭经,精子减少.,