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第 1 页 共 2 页 延期罚款申请书 范本 第 2 页 共 2 页 xx 监督管理局： 本人（单位）xx，性别：女，年龄 30 岁，所属的康乐药店， 在 2012 年 10 月 11 日被单位所属永平县食品药品监督管理局检 查发现本药店无医疗器械经营企业许可证 。本人（单位）对 贵局作出的行政处罚决定书所认定的违法事实和给予的行政处 罚无异议，并愿意缴纳罚款，但是本人家庭情况特殊，家有老 母亲病重住院，以及 2 岁多的小孩，丈夫身体也患有肾结石， 暂时无力缴纳罚款。恳请延期缴纳罚款。 申请人：xx 日期：2012 年 11 月 26 日