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1、骨关节炎诊断及内科治疗新进展,中国医科大学附属一院 风湿免疫科 肖卫国,骨关节炎（Osteoarthritis,OA），是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。 影响人类健康最常见的关节疾患之一 无种族和地域差异 全球性风湿性疾病,65岁以上人群中50%有OA的放射线证据 75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化 我国有5千万以上OA患者 55岁以下男女发病率相当。55岁以上以女性居多 高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见,OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的风湿性疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，
2、OA已成为备受关注的医疗和社会问题。,OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有： 1、软骨基质合成和分解代谢失调； 2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用； 3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与,病 理,软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡 大片脱落、软骨下骨板裸露 软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 关节边缘软骨过度增生骨赘脱落关节鼠 骨质变化：骨质硬化象牙样变、软骨下骨板囊性变 滑膜改变：继发性、滑膜细胞吞噬软骨碎片、 局限性淋巴细胞、浆细胞浸润,骨关节症状,疼痛：深在、定位不准，早期 关节活动后疼痛，晚期 休息时疼痛
3、 晨僵：局限于受累关节，不超 过15-30分，与气候变 化有关 磨擦音：关节活动受限，负重 关节突然打软,骨关节炎体征,关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累 被动活动时关节疼痛 关节活动时摩擦音 关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎 关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）、 畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩 关节强直：少见,X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体,诊断与鉴别,原发性和继发性 尽管根据临床，X线和实验检查可以很直观地
4、对骨关节炎进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴别： 1发生在非典型部位的OA，常见于继发 性骨关节炎 2伴有明显炎性改变，应与RA鉴别,3与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速， 具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩） X线表现介于OA与RA之间 4发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史 5炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征 6与代谢性疾病有关的OA 7伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压,治 疗,目前对OA的治疗措施多是对症性和补救性的 从保护软骨功能和纠正软骨的代谢异常入手研发改变OA病情药物是研究热点。 （蛋白酶抑制剂、胰岛素样生长因子等） 基因治疗、组织工程学关节重建,（1）无
5、症状的骨性关节炎患者不需治 疗。 （2）症状较轻者适当休息，避免过度 受凉，不需要药物治疗，但必须 对病人进行康复指导。 （3）症状明显者除康复指导外还需药 物治疗，急性期需注意休息。,处理骨性关节炎的主要原则,OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则 控制关节疼痛症状 保护关节功能，减少残疾 宣传教育,非药物治疗,患者的教育：至关重要，常被忽视 大多OA预后良好 OA发生发展是多因素的 自我调控，避免和减少不利因素 减轻体重、劳逸结合,避免创伤和不良姿势 注意保暖，防止受凉受潮 使用护膝、护腰、软底鞋 使用辅助装置 防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作,2控制体重,研究发现，老年妇女减轻体
6、重5公斤，可使发生膝症状性OA的危险性降低50% 节食加运动减肥改善膝关节功能,3合理的锻炼,医疗体育 增加关节周围肌肉的力度和耐力关节 稳定 保持或增加关节的活动范围 提高日常活动的功能，达到减肥的目的 过度运动，可加重病情,原则： 个体化、循序渐进 制定合理的训练计划，根据关节不同， 选择不同的项目,4物理治疗,热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等改善局部血液循环、缓解肌紧张、减轻疼痛、改善关节功能 中医、针炙、按摩,药物治疗,改善症状药 改变病情药,改善症状药物 缓解疼痛、暂时改善关节功能 不能阻止OA进展 不良反应多、不宜长期应用,1. 镇痛剂：, 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热
7、息痛） 解热镇痛效果好 与NSAIDs效果相似 对胃肠粘膜、肝、肾较安全 阿片类镇痛剂（曲马多） 止痛效果强 适用于NSAIDs有禁忌或无效者 副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等,2NSAIDs：用于OA的炎症期 不宜选用对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生 宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs ：洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。 胃粘膜保护剂 - 推荐PPI COX-2抑制剂,3糖皮质激素：不主张全身应用 关节腔内局部注射 滑膜炎关节积液时,改变病情药物 药物特点：改善关节疼痛及关节活动能力 阻止病情发展,1 氨
8、基葡萄糖：,市场上常见：葡立、 维骨力、 奥泰灵 作用机理： 1 提供蛋白聚糖合成的前体物质，补充内源性 软骨成分 2 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白 多糖，促进滑膜合成透明质酸 3 抑制损伤软骨的酶，如基质金属蛋白酶、胶原 酶、磷脂酶A2等 4 抑制超氧化物自由基的产生,国内外多项临床实验表明，每日7501500mg氨基葡萄糖（奥泰灵）连续使用4-12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，耐受性好，副作用少。 推荐剂量1500mg/日,2关节腔内注射透明质酸,粘弹性补充疗法，关节液的主要成分 恢复滑液流变学特性粘弹性 关节屏障保护及润滑减震 抑制滑膜炎症，降
9、低痛觉敏感性 改善关节功能 分子量小半衰期短疗程长 分子量大半衰期长疗程短注射次数 少感染机会小,3. 双醋瑞因（Diaoerin，安必丁）,大黄提取物 抗炎、保护关节软骨，抑制IL-1和自由基的 产生和释放 抑制基质金属蛋白酶（MMP）的活性 稳定溶酶体膜,4生物制剂,IL-1受体拮抗剂 可溶性IL-1受体 抗炎性细胞因子，可减少和的生成：IL-1、IL-10、IL-13 过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体 促细胞分裂剂激活性蛋白激酶（）抑制物 转化酶抑制剂 选择性合成酶抑制剂：-亚氨乙基-L-赖氨酸 细胞因子信号通路的抑制剂,5基因治疗,靶向分子：软骨、滑膜 基因替代、加入、调控,6. 外科手术治疗,?,谢谢！,