社区糖尿病管理.ppt

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1、社区糖尿病 管理规范,内容提要,一、糖尿病基础知识 什么是糖尿病 糖尿病诊断 糖尿病症状 糖尿病控制指标 二、糖尿病管理流程 评估 分类 处理 转诊,一、糖尿病基础知识,一、糖尿病基础知识 什么是糖尿病 糖尿病诊断 糖尿病症状 糖尿病控制指标,一、糖尿病基础知识 （一）正常食物消化的过程,（二）什么是血糖,（三）什么是胰岛素,（四）胰岛素如何降血糖,（五）什么是糖尿病,（六）糖尿病的特点,（七）糖尿病危险因素,（八）糖尿病的主要分型,（九）糖尿病诊断标准（1997.ADA),有糖尿病症状，并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)；或者 空腹7.0 mmol/L

2、(126mg/dl)；或者 OGTT2小时的血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl) 注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断。,（十）糖尿病的症状,（十一）糖尿病控制指标 (IDF-WPR 2002),（十二）糖尿病控制指标 (IDF-WPR 2002),二、社区糖尿病病例管理流程,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,（一） 评估,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有

3、酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。若无需要转诊，继续以下评估。,评估（1）,检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，以上两种情况应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,血压评估,检查

4、血压 如果收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在13080mmHg内。如首次发现患者的血压 13080mmHg，应建议患者区上级医院确诊高血压，若确诊同时纳入高血压病例管理。 收缩压180mmHg且舒张压110mmHg 继续以下步骤。,评估（2）,询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估

5、（3）,检查 一般情况 体重、身高、BMI（超重：23，肥胖：25）、腰围（男性85cm、女性80cm）、臀围、腰臀比（男性0.9、女性0.85提示腹型肥胖）、血压 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,定期检查项目,HbA1C： 血糖控制达标：2次年 血糖控制未达标或治疗方案调整： 4次年 血脂 （总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、甘油三脂）： 每半年检查一次 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌

6、酐比值 眼底检查 半年一次一年一次 社区机构无条件检查，每年达上级医院进行一次全面检查,建立健康档案，填写记录表,基本情况表（表1，粉红色表） 初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表） 确诊2型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表） 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用,（二）分类,根据血糖情况，将患者分为两大类： 1.血糖控制满意 2.血糖控制不满意 血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的患者 既往诊断2型糖尿病的患者 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常

7、血糖不满意：空腹血糖 7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的患者 既往诊断2型糖尿病的患者 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,（三）处理 （1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民， 要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群， 要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者， 要纳入糖尿病管理进行分类管理,处理 （2）,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,处理 （3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是

8、否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理 （4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理 （5）,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理 （6）,出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行

9、病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,随访的方法,就诊 打电话 家中访问,处理 （7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并 降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理 （8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是

10、足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,低血糖,对象：老年人，体型瘦小病人，肾功能不全病人 原因：饮食、运动、药物剂量、肝肾功能 预防： 1、药

11、物治疗从小剂量开始，逐渐加量； 2、饮食定时定量； 3、运动前的准备； 4、酒类和某些药物的影响。 处理：补充碳水化合物口服或静脉 去除病因,糖尿病的监测,为什么要测血糖 测血糖的方法 何时测血糖 如何知道结果是正确的 关于尿酮监测,糖尿病的监测,血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。（空腹餐后2小时午餐后晚餐前晚餐后睡前） 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,为什么要测血糖,较尿糖测试更准确 更简捷地防止高、低血

12、糖 记录日常的血糖值的变化情况，有助于制定最佳治疗指标，有助于及时调整治疗程序 控制空腹及餐后血糖达标，减少、减缓糖尿病并发症,糖尿病的监测,如何分析血糖结果 找出变化规律 如血糖高了，再测一次并注明就餐情况 最好制成图表或做好记录带给医生，指导治疗,糖尿病的监测注意事项,测试前用肥皂和温水洗手，并擦干 针刺以后请勿用力挤压手指 取出试纸条以后立即盖紧盒盖 滴在试纸上的血量要恰当 及时纪录监测结果,糖尿病的监测,血糖出现以下情况找医生 连续两次出现无法解释的低血糖 血糖连续两天 240mg/dl或大于控制目标值 血糖240mg/dl伴有高血糖症状,要记住的事情（1）,血糖仪和试纸密码要一致，避

13、免过冷、过热、 过潮、日照 每启用一盒新试纸，要查看有效期， 并用对照液校正血糖仪,要记住的事情（2）,您的血糖控制目标 及时记录血糖结果和监测日期、时间 血糖结果不理想，及时联系医生 看医生时，一定带血糖记录本,复诊,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、 发热？ 视物模糊,转诊,原则 1确保患者安全和有效治疗； 2尽量减轻患者的经济负担； 3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用； 4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在上级综合医院的治疗情况，应了解其病情变化

14、，掌握治疗基本信息。,转诊,转诊的重要性 糖尿病患者在社区卫生服务机构和上级医院之间进行转诊，可以合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患者医疗负担。而且，转诊可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)400mg/dl(22.4mmol/l) 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅

15、的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)600mg/dl(33.6mmol/l) 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：

16、低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和

17、间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：上级综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况 1诊断明确，治疗方案确定且血压或血糖及伴随临床情况已基本控制稳定； 2医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。,小结,1、社区2型糖尿病管理流程四项内容：评估、分类、处理、转诊 2、评估：在详细问诊认真检查，充分搜集材料基础上评估。 3、分类：病情轻重缓急，血糖水平、并发症分类。 4、处理：根据病情、掌握原则、注意个体差异，灵活调整。 5、转诊：准确判断病情，掌握原则，及时果断。,拥有健康生活 享受幸福人生,谢谢!,