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1、信用评级单位（个人）信息采集表基本信息单位名称单位地址统一社会信用代码工商执照号单位类型登记日期法人代表身份证号手机/座机联系人身份证号手机;座机姓营地址种植地点种植面枳登记类型口产地口谑运口引种加I：生产经莺类型宙木及其繁殖材料口生产口经首口使用口繁育木材及木质人造板口生产经营口使用木制丛口生产口经营口使用竹脍材及其制品口生产口姓西口使用果瓜及西材口生产口经营口使用花卉与盆景口生产口经苴口使用口繁育其他口生产口经过口使用口繁育入境口岸监管单位产品、生产经营、管理体系狭得的“证认可信息年度信用许价年度：A级、B级、C级、D级失信信息受到行政处罚.行政强制执行信息确认违法违规但依法不予行政处罚的
2、信息未依照规定办理植物检校证H或者在报检过程中 弄虚作假的信息伪造、涂改、买卖、转让植物检疫单证、印地、标 志、封识的信息未依照规定设运、陶陷试种或者生产应施检疫的植 物、植物产丛的信息拒绝、阻挠执法信息伪造或故意破坏现场信息杼移、通匿隐瞒、伪造、销毁有关证据货料的信息拉自开拆桢物、植物产品包装，调换楂物、植物产品, 或拧盘Fl改变植物、植物产M的双定用途的信息逾期不刷行行政处罚决定等行为怙息违反相关规定，引起林业值物疫情扩散的信息违反有关规定采伐、运输、姓甘、加工、利用、使 用残木及其制M的行为信息在行政许可中诂过程中能瞒有关情况或提供苴假 材料等行为信息因耿双、痂略等不正当手段取得的许可证
3、、批准文 件被林业行政郃门撤箱的信息因伪造、变造许可证、批准文件受到被追究行政成 刑事责任的信息违反信用承诺的信息口是否国家和本省、市县规定的其他失信信息表彰奖励信息在日常生产经营中遵纪守法.诚信经营狭政府农影 奖励信息在行业发展中发挥典型示范带动作用荻政府表彰 奖励信息枳极承担社会治安治理和禁毒、禁烟等社会责任和 义务,积极开展义务绿化、社会公益活动获政府、 社会公益组枳衣影奖嫡的信息国家和本省、市县规定的其他灰影奖励侑息注:根据实际情况.选朴相应内容,并在口内打、采集单位（公章）:采集人（签名）:枭集日期：年 月日信用评级单位（个人）信用评价评分表单位（个人）：评分结果：评价实施单位：年
4、月曰类别序 号评价 分类分值评价项目与评分标准评分结果评分理由（填写序 号）得分符注起评分 项1基础部分90分行政相刖人信用评分采取加取分方式。行政相对人信用评分满分为IoO分. 同H分为90分，根据以下标掂进行加成分90分2-3分行政相对人有违法行为假免于行政处罚的，怔项违法行为减3分扣分项3失信 行为-30分行政相对人因违法行为受到行政处句的,除按标项违法行为戢3分外.再按 照以下行政处罚情形累计战分.受到警告行政处罚,减2分.受到罚款行政 处罚，收3分.受到没收违法所得、没收非法财物行故处罚的.M 5分. 到贲令停产停业行政处罚的，破20分,月销许可证行政处罚的，减30分同一案件 处以多
5、项 行政处罚 的，按照 JftSi值减 分。4-30分未依照规定办理枚物检爱证书或者在报检过程中弄虚作假的行为被追究刑事 货任的,减30分.530分未依照规定调运、隔离试种或者生产应施检疫的物物、物物产品的行为被迫究刑事费住的.M 30分。同一行为 符合多条6-30分因伪造、涂改、买卖、，专让桢物检疫单证、印章、标志、封识的行为被追究 行政或刑事近任的.30.减分情形 的，按照 最高她分 标准谶分7-30分行政相对人在行政许可中清过程中感蹒有关情况或提供比假材料等行为的： 因欺蛇.财赂等不正当手段取得的许可证、批准文件被林业主管陆门捡Ifi的：伪 造、变造许可证、批准文件被追究行政或刑小贵任的
6、，然3Q分。8-30分违反相关妮定.引起林业梢物投情犷散的.M 30分.930分违反Yf关规定采伐、运输、经包、加工、利用、使用疫木及其制品的，M 30分。10-30分拒绝、吼执执法：伪造或故意破坏现场；转移、随国睨瞒、伪造、销毁有关 证据资料的；掩自开拆植物、植物产品包装，调换植物、植物产品，或考掩自改 变构物、植物产品的规定用途等以上行为的，诚30分.Il12分逾期不胤行行政处罚决定的.战12分.12-3分有违反他用承诺行为的,幅次减3分.加分项13良好 表现IO分行政相对人年度内未疔信用M分情形旦受到各级行政管理S6门城县级以上 行业协会表轮奖励的,经市县级林业行政管理部门审核后可按照以
7、下标准加分r 国家级，加10分：的级，加8分：市县级，加5分：多镇级,加3 分。合计得分合计得分 =起评分 一扣分项 + .加分项诚信承诺书（样本）在申请有关事项中，本单位（个人、苗圃、公司等）郑 重承诺。一、对提交的所有文件、证件均真实、准确、合法、有 效无误。二、严格按照国家法律、法规和规章制度开展相关活动， 全面履行应尽的责任和义务，接受行政主管部门的监督管理。三、强化植物检疫意识。组织本单位员工认真学习植物 检疫相关法律法规，提高单位员工检疫意识，在行业内营造 配合做好植物检疫工作的良好氛围。四、自觉遵守检疫规定。不在疫情发生区建立种苗繁育 基地；主动申报产地检疫和调运检疫，诚实守信，依法生产 经营，确保生产、调运、销售的林业植物及其产品的安全。五、积极配合植物检疫机构开展工作。按照植物检疫机 构的要求，做好生产基地植物有害生物监测，发现异常情况 及时报告，配合植物检疫机构做好产地检疫，调运检疫和国 外引种检疫管理工作，一旦发现疫情，在植物检疫机构的监 督指导下做好疫情处置工作。六、违背承诺约定将承担违约责任，并接受相关部门规 章制度的惩戒和约束。承诺人（法人）签名：年 月日