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1、认识动脉粥样硬化血栓形成 事件的风险,湘雅医院心内科 余再新,动脉粥样硬化血栓形成,一种危及生命的疾病,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化血栓形成* 是目前世界上导致死亡主要原因1,每三个人中有一个死于动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血
2、栓形成是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成是全身性的疾病,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1)
3、:16,短暂性脑缺血发作 缺血性脑卒中,心绞痛: 稳定 不稳定 心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,冠状动脉,右主冠状动脉,左前 降支,冠状动脉后降支,左主冠状动脉,冠状动脉旋支,冠状动脉疾病的症状,急性心肌梗死,心血管危险因素,无法控制的： 男性 家族史 衰老,可控制的： 吸烟 血脂异常 胆固醇，LDL-C HDL-C，甘油三脂 高血压 糖尿病 肥胖,吸烟与心血管疾病,冠心病的临床症状,心绞痛 胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。 心肌梗塞 胸痛：性质同心绞痛 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭
4、,每1000吨香烟带来的死亡：,癌症 200/年 冠状动脉 330/年 中风 50/年 阻塞性肺病 70/年 总计 650/年,高血压&并发症,动脉粥样硬化,肾衰,中风,冠心病和心衰,高血压与年龄,血脂紊乱,低密度脂蛋白水平升高 -来自饮食，在肝脏中合成 -是动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素，在动物脂肪、蛋黄、肝脏中含量丰富 -正常水平为100-200mg/dl 甘油三脂水平升高 -来自食物，多余的糖和碳水化合物也可以合成 -也是心血管疾病的相关危险因素 -正常水平50-150mg/dl,血脂紊乱,高密度脂蛋白水平降低 -将LDL-胆固醇从血管壁带到肝脏，并从体内排出 -HDL水平越高，心血
5、管发病率和死亡率也越低,城市人口的快餐,2/3的糖尿病患者死于心脑血管疾病,糖尿病患者各种死因,CHD、脑卒中、周围血管疾病,其他,在糖尿病患者中，大血管并发症包括CHD、脑卒中及外周血管病变时糖尿病患者的主要致病、致死病因,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管： 冠脉支架/颈动脉支架 预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂： 抗栓治疗 预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件： 控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固醇血症,为什么需要做PTCA/CABG？,介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量： 1、减少或终止心绞痛 2、减少口服药物剂量 3、增强活动能力 并且能够
6、延长寿命,冠状动脉成形术,冠状动脉成形术PTCA经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入内支架，达到血流畅通的目的,24小时内 发病率: 0.6%1,急性 血栓形成,亚急性 血栓形成,4周内 发病率: 0.5%-5.7%1,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,PCI术后患者近期和长期各种心血管事件的 风险仍较高,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管： 冠脉支架/颈动脉支架 预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂： 抗栓治疗 预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件： 控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固
7、醇血症,积极抗血小板治疗确保PCI手术的长期成功,（1）阿司匹林 （2）新型ADP受体拮抗剂： 噻氯匹定，氯吡格雷 （3） GPb/a 受体拮抗剂： 已知口服药物无效，静脉用药仅用于急性期治疗,氯吡格雷75mg+阿司匹林长期治疗,临床研究PCI术后波立维长期治疗再发心血管疾病风险明显下降,1. Steinhubl S, et al. Circulation 2001; 103: 1403. 2. OShea JC, et al. JAMA 2002 Feb 6; 287 (5): 618 21. 3. Moliterno DJ, et al. Lancet 2002; 360:355 360.
8、 4. Mehta SR, et al. Lancet 2001: 358: 52733.,PCI-CURE: 长期治疗 RRR 31%,0.00,0.05,0.10,0.15,0,100,200,300,400,随访天数,累积风险率,安慰剂 + ASA,氯吡格雷 + ASA,10,终点：心肌梗死或心血管死亡,从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率,12.6%,8.8%,RR降低31% (P 0.002),Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733.,A. 行PCI的中位时间 B .PCI 后30天,B,A,Combine
9、d Endpoint Occurrence (%),Months From Randomization,27% RRR P=0.02,Placebo* Clopidogrel*,0,5,10,15,8.5%,11.5%,0,3,6,9,12,MI/中风/心血管死亡,见效早,受益随着时间增加,* Plus ASA and other standard therapies Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,氯吡格雷长期治疗的益处 复合终点RRR 27%,良好治疗的病人,
10、PCI-CURE和CREDO研究显示： 在PCI术患者及早使用波立维治疗可以进一步增加临床 益处。 1年内治疗时间越长，对患者保护越好。,PCI术后抗血小板治疗指南推荐方案,2004 ACCAHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. CURE Steering Committee. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.,指南,人群特征,方法,疗程,2002 ACC/AHA,非ST段抬高 急性冠脉综合症,波立维+阿司匹林,1-9个月,200
11、2 ESC,非ST段抬高 急性冠脉综合症,波立维 +阿司匹林,9-12个月,2004 ACC/AHA,ST段抬高心梗的 PCI患者,波立维 +阿司匹林,12个月,裸支架,裸支架,裸支架+药物涂层支架,支架类型,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管： 冠脉支架/颈动脉支架 预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂： 抗栓治疗 预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件： 控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固醇血症,控制危险因素,改变生活方式：戒烟、减肥、适度运动 药物治疗 (1)降压治疗 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB (2)降糖治疗 (3)调整血脂治疗,控制危险因素的临床
12、益处,降低总死亡率 降低引发的心脏事件 减少血管重建术 减少住院 改善生活质量,你和医生携手， 消除/控制冠心病的危险因素， 为健康的心脏一起努力！,改变生活方式,健康饮食 注意体重 定期运动 药物治疗 减轻生活压力 戒烟 减少饮酒,健康饮食,低胆固醇、低脂 减少食物中的盐分 减少糖分 增加食物中的淀粉和纤维,多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼 少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(一周三个),注意体重,体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 肥胖引起心脏负担加重，是高血压、高血脂、糖尿病多种疾病的危险因素 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 健康饮食 适当运动,定期运动,减少
13、疲乏、减轻体重、降低血压 选择合适的运动类型，注意运动量 至少每周三次运动 散步、跳舞、家务劳动 全身有氧运动：游泳、骑自行车 如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,药物治疗,清楚你正在服用的所有药物 每天在同一时间服药 如果偶尔忘记服药，不要一次吃两顿试图补上。 未经医生许可，不要擅自停药或转药 即使服用非处方药物，也请告诉医生 出门和旅游时随身带药,控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。 缓解压力的办法： 合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,戒烟,吸烟和非吸烟人群的心血管疾病死亡率比较,总死亡率和胆固醇的关系,胆固醇水平(mg/dl),摘自Klag MJ et al, N Eng J Med 328(5):313-318, 1993,随访40年的死亡率,中国国家血脂异常防治建议,血脂控制不理想的可能原因,患者的配合 本身没有症状 缺乏对疾病的认识 长期治疗的坚持不够 药物的选择 目标血脂水平的贯彻,饮食控制 如果饮食控制仍不理想，药物治疗 他汀类药物：舒降之 贝特类药物 根据患者的不同疾病状况，设定不同的血脂治疗目标,高脂血症,了解冠心病 战胜冠心病！,冠心病患者的生活箴言,