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1、酸碱平衡紊乱 (Acid-Base Disturbances),徐长庆教授 主 讲,哈尔滨医科大学病理生理学教研室,概述 酸碱平衡及其调节 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混和型酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱类型的判断,概 述 血液PH值正常在7.35-7.45之间； 如果体液中酸、碱性物质聚积过多，出现酸、碱中毒症状或酸碱中毒并存症状，称为酸碱平衡紊乱。,2019/3/2,第一节 酸碱平衡及其调节,酸碱概念、来源和调节,能提供质子（H）的任何物质,能接受质子（H）的任何物质,酸性药物：氯化铵、水杨酸,食物中金属原子在体内被氧化,兵来将挡 水来土掩,碱储,HCO3-/H2CO3,代谢（肾
2、） 呼吸（肾）,主动脉体/颈动脉体 ； 延脑中枢,改变CO2排出量，调节血浆碳酸浓度，维持pH恒定,调节方式,CO2,CO2,CO2,调节机制,CO2,延髓化学R （呼吸中枢）,呼吸运动改变,肺通气量改变,特点：,PaO2 pH,外周 化学R,（二）肺的调节,(Regulation of lung),骨骼组织的缓冲： Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4,肾脏排酸有三种形式： 1.肾小管分泌H+和重吸收HCO3- 2.肾小管内缓冲盐的酸化 3.NH3 的分泌和 NH4 的排除,（四）肾脏的调节,排酸 如乳酸、丙酮酸、羟丁酸、乙酰乙酸、 硫酸、磷酸、尿酸、草酸 保碱 主要
3、是碳酸氢钠 （数小时至数日完成）,（Renal regulation）,1. NaHCO3重吸收,Na+ + HCO3-, H2CO3 CO2 + H2O,特点？,CA,集合管,肾血管,管腔,2. 磷酸盐酸化,H+,3.氨的排泄,Na+ + Cl -,NH4+ NH4Cl,-酮戊二酸 酶 谷氨酰胺,HCO3 - NH4+ ,2019/3/2,第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用指标,小 结,酸碱平衡紊乱有无 HCO3-的浓度 H2CO3的浓度 代酸类型,课堂测试题,填空题： 1众多酸碱平衡指标中，3个基本指标是。 2HCO3原发性降低称为 。 3血浆内最主要的缓冲系统是 。 名词解释： 阴离子间
4、隙（AG） 思考题： 代谢性酸中毒时各酸碱指标有什么变化？,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,原因：细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失 特征：血浆HCO3-减少、pH呈降低趋势,型,NaHCO3重吸收,Na+ + HCO3-, H2CO3 CO2 + H2O,CA,型,肾脏排酸保碱功能障碍,休克、心衰,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,糖尿病、严重饥饿,型,肾脏排酸保碱功能障碍,集合管,肾血管,管腔,磷酸盐酸化,H+,型,型,7.35-7.45,？,高血钾室颤,肌小节,粗肌丝,肌球蛋白,细肌丝,肌钙蛋白,肌动蛋白,向肌球蛋白,细胞膜除极,钙内流 钙释放 钙结合,胞浆钙,形成横桥,ATP酶激活,ATP分解,
5、收缩,（复极）,（钙泵）,（）,（解离）,（舒张）,（1）引起高血钾，K+和Ca2+在心肌细胞膜上有竞争作用,进而抑制Ca2+内流； （2）H+增加肌浆网对Ca2+的亲和力，除极时释放钙减少； （3）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合。,酸中毒引起心肌兴奋收缩偶联障碍的机制?,防治休克，首先纠酸,3. 骨骼系统改变,2. 中枢神经系统改变,1. 心血管系统改变,肾性佝偻病,骨软化症,患者因糖尿病呈昏睡状态，一直未用胰岛素治疗。 检查结果： pH 7.10 HCO36 mmol/L PaCO2 20 mmHg Na+140 mmol/L K+7.0 mmol/L Cl105 mmol/L 血酮
6、体明显升高 请判别本例酸碱失衡类型， 是否存在电解质紊乱？,病例讨论,某糖尿病患者呼吸深快， 血气检测结果为： pH 7.20，AB 4mmol/L， PaCO2 2.13kPa（16mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为什么出现呼吸深快？有何意义？,病例讨论,原因：CO2排出障碍或吸入过多 特征：H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势,急性呼酸,慢性呼酸,CO2直接舒张血管的作用,对中枢神经系统功能的影响,CNS功能紊乱在呼酸较代酸时更为明显?,持续头痛,CO2麻醉肺性脑病,某呼吸衰竭患者呈昏睡状， 血气检测结果为： pH 7.25，AB 40 mmol/
7、L PaCO2 10.64kPa（80mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为什么出现昏睡？,病例讨论,原因：细胞外液碱增多或H+丢失 特征：血浆HCO3-增多、pH呈上升趋势,？,一位42岁肥胖妇女，2月前诊断为糖尿病，无明显症状，仅服优降糖治疗。现来诊所做常规体检。查体见血压180/110mmHg。既往无高血压病史，高血压家族史阴性。 实验室检查结果： pH 7.49，PCO2 45mmHg，AB 33mM， 血Na+142 mM，血K+4.1 mM，血Cl- 98 mM 试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？,病例讨论,嗜络细胞瘤,患者男性，
8、68岁。患急性胃肠炎进食后频繁呕吐，呼吸困难就诊。经化验血气和电解质，结果如下： pH 7.55，PaCO2 57mmHg， PaO2 63.9mmHg，HCO3- 52.6mmol/L， Na+ 141mmol/L， K+ 2.5mmol/L， Cl- 72mmol/L 试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？,病例讨论,原因：肺通气过度 特征：血浆H2CO3减少、pH呈升高趋势,某患者癔病发作1小时，出现手足痉挛， 血气检测结果为： pH 7.52，PaCO2 3.19kPa（24mmHg），AB 20 mmol/L 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为
9、什么出现手足痉挛？,病例讨论,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代 酸,呼酸,代碱,呼碱,第四节 混合型酸碱平衡紊乱,呼酸+代酸,肺气肿、休克,发热、呕吐,呼碱+代碱,呼酸+代碱,呼碱+代酸,代酸+代碱,肺气肿心衰利尿,急性肾衰、高热,急性肾衰、呕吐,第五节 酸碱平衡紊乱类型的判断,一划五看简易判断法,将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降,一划,五看,一看pH定酸碱 pH升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒 pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2）代偿性单纯性 （3）混合性相消型,二看原发因素定代呼 病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性ABD 病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性 AB
10、D,五看,三看“继发性变化”定单混 “继发性变化”的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内， 为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD,五看,代酸预计代偿公式：PaCO2 =1.2HCO3-2,肾衰病人因无尿放置了导尿管，两天后出现了低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为： pH 7.32, PaCO2 20mmHg，HCO3- 10mM 该患为肾衰继发尿路感染，分析其酸碱紊乱类型。,例,PaCO2预=1.2*142=16.82 PaCO2预=(40-16.8)2=21.2-25.2 代酸、呼碱,四看定单混,某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病的患
11、者，用利尿剂、激素等治疗，血气检查为： pH 7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3- 38mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 74 mmol/L，K+3.5 mmol/L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,呼酸 代碱 代酸,五看,慢性呼酸预代： HCO3- =0.35PaCO2 3, HCO3- 预= 7.353 HCO3- 预=(24+7.35)3=28.35-34.35,AG = 140-(38+74)=28 mmol/L16mmol/L,五看临床表现做参考,五看,47岁男患，酒精中毒，因剧烈呕吐被送至急救室。自诉1小时前服下大量安定片，感到“非常困”。查体病人
12、呼吸8次/min,反应迟钝。 实验室检查结果： pH 7.27，PaCO2 62mmHg，AB 28mmol/L,血Na+134 mmol/L，血Cl- 85 mmol/L 分析该患者所发生的酸碱平衡紊乱类型。,病例讨论,呼酸+代碱+代酸,急性呼酸预代： HCO3- 预=0.1* PaCO2 1.5, HCO3- 预= 2.21.5 HCO3- 预=(24+2.2)1.5=24.7-26.7,AG = 134-(85+28)=21 mmol/L16mmol/L,pH 7.27 酸中毒,自诉1小时前服下大量安定片呼吸抑制 PaCO2 62mmHg,呼酸,代碱,代酸,男，58岁，严重呕吐入院。患者
13、因腹痛服用牛奶和小苏打。入院时呈半昏迷状态，严重脱水体征。血压100/60mmHg，脉搏120次/min，腹部（-），大便潜血（-）。 实验室检查结果如下: pH 7.86 HCO340 mmol/L, PaCO2 22mmHg Na+ 140 mmol/L, K+4.2mmol/L Cl69mmol/L。 请判别本例酸碱失衡类型，说明理由。,病例讨论,代碱+代酸,代酸预代： PaCO2 =1.2HCO3-2,pH 7.86 碱中毒,严重呕吐入院 HCO340 mmol/L,代碱,偿后代酸,PaCO2预=1.2*162=19.22 PaCO2预=(40-19.2)2=18.8-22.8,AG = 140-(40+69)=31 mmol/L16mmol/L,代酸,掌握,单纯型酸碱平衡紊乱、AG、反常性酸(碱)性尿概念； 各种酸碱平衡紊乱的原因、 特征、对机体的影响； 酸碱平衡紊乱和钾代谢的关系.,