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1、大学生城镇居民医疗保险政策解答 1.大学生被纳入居民医保后，会享受怎样 的好处？ o针对患大病学生时有发生、突发伤害事故较多、学 生无收入来源、垫付能力弱等特点，少数学生如遇 重大疾病和意外伤害，可能就会花去全校学生的公 费医疗经费，除了商业保险和学校救助外，多依靠 家长筹资自救、社会募捐等方式解决, 也正是因此 ，学校中才会频繁出现学生患重病、同学排队捐款 救助的现象。因此，参加城镇居民医疗保险制度后 ，尽管个人要承担一定的费用，但是医疗待遇水平 和保障程度将得到明显提高，尤其是门诊大病和住 院治疗，有了“大病统筹”保障。 2、大学生加入城镇居民医疗保险将享受 哪些方面的医疗保障？ o门诊统
2、筹、住院统筹、意外伤害统筹、急诊 抢救费用报销、特殊病种费用报销、生育保 险费用报销和普通慢性病费用报销7个层次 的医疗保障。 3、和商业保险相比，城镇居民医疗保险 在解决学生门诊就医方面有什么优势？ o以往的商业保险模式，不包括普通门诊，主 要解决住院费用，学生看普通门诊还要自付 医疗费。大学生加入城镇居民医疗保险后可 以解决大学生门诊医疗问题。 4、和商业保险相比，城镇居民医疗保险 在解决学生在大病保障方面有什么优势？ o答：我校大学生近十几年来商业保险参保率为 90%。学生按照自愿原则参保，每生每年缴费50 元。住院赔付起点在50元至100元;最高赔付额在 3万元。商业保险模式一定程度上
3、缓解了我校大学 生就医住院的困难，也减轻了学校压力，但少数学 生因突发伤害、患大病等原因医疗费用过高的经济 负担，商业保险仍然显得力量不足，大学生一旦患 上大病将难以承受。大学生加入城镇居民医疗保险 后住院报销最高赔付额度将大大提高，每人每年高 达11万。 5、如果本人已经参加了商业保险且保险 合同未到期，怎么办？ o答：仍然可以申请参加医保并足额缴费，该学生所 发生的医疗费用先由商业保险公司按照合同约定足 额支付，但如果保险公司赔付后，低于学生所在地 居民医保政策规定的住院及门诊特大病医疗费用， 可由该地区医疗保险经办机构再予核报。 o举例说，假如学生治病发生费用为13万元，但保 险公司最高
4、支付额为3万元，那么，余下的10万元 ，则可由医保按统筹地区确定的费用额度补缺。假 设是在石家庄，医保则可为余下的10万元补缺。 6.保险缴费标准多少？对于家庭经济困难 学生是否应有照顾？ o每人每年150元，其中个人负担50元，按 照高校隶属关系，同级财政补贴100元；另 外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费 10元，即：60元/人/年 o对家庭经济困难大学生父母领取城市或农村 最低生活保障金的参保学生（有低保证明） ，不用缴纳入保费用，保费全额由各级财政 补助。 7、加入城镇居民医疗保险医保缴费期、 享受待遇时间如何规定？ o医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月 31日。缴费后一个月开始
5、享受保险。今年9 月至年底是参保期。参保期内，无论何时参 保，享受保障的起始日期都是入学日。 o假设学生于今年9月份生病并发生基本医疗 费用，而参保的时间是今年11月，那么， 医保仍将会为该学生核报费用。也就是说， 入学开始即纳入医疗保障，从而保证参保大 学生切实享受基本医疗保险待遇。 8、我校校医院是居民基本医保门诊定点 医疗机构吗？ o答：我校医院与市医保中心计算机联网，可 作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医 疗机构。 9、参保大学生如何就医？ o答：大学生普通门诊就医，应在规定的社区 卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点 医疗机构，一定一年不变，我校医院为我校 参保学生基本医保门诊
6、定点医疗机构。需要 住院（含慢性病）的，应到与市医保中心联 网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医 。 10、参保大学生如何就医？ o就医时，应持本人医保病历本、IC卡。发生的医 药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医 保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院 发生的费用，医保基金不予支付。经批准到外地住 院发生的费用，报销比例降低5个百分点。 居民住 院时应注意：带IC卡和医保病历本，按医院规 定办理住院手续；提示医生使用基本医疗保险规 定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；住 院期间随时了解消费情况，并要求提供费用明细， 签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支 付；医保卡
7、、病历本留存，以备核对。 11、大学生门诊看病如何报销？ o学生在本人的门诊定点医疗机构就医，除慢性病病种、 急诊抢救病种、门诊大病和白内障超声乳化门诊治疗以 外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在 200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分 由门诊医疗资金报销50%，个人自付50%，累计报 销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部 分，门诊统筹基金不予支付。 o大学生普通门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金 支付；应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账；慢 性病门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付； 应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。 12、门诊大病是
8、如何规定的？ o答：门诊大病包括四种恶性肿瘤(含白血 病)门诊放(化)疗；慢性肾功能不全门诊 透析；器官移植后门诊使用抗排异药物； 白内障门诊超声乳化人工晶体置入术。门 诊大病应向医保中心提出申请，并填写相应 的申请表，经批准后其医疗费可按规定标准 报销。 13、门诊治疗慢性病到定点医疗机构就 医如何报销？ o 居民门诊治疗慢性病，比例同普通门诊诊 费报销，最高限额不同。每增加一个慢性病 病种，起付标准相应增加200元，报销最高 限额也相应增加。 o 此外，按年度计算，统筹基金支付医疗 费的最高限额为25000元。超过最高限额 以后，按大额补充医疗保险有关规定执行。 15、大学生异地住院、急诊
9、抢救的医疗 费用如何报销 ？ o 答：因休学、寒暑假及法定假期、教学实 习期间在家需要住院的，应到家庭或实习单 位所在地基本医保定点医疗机构就医，且应 在3个工作日内通过所在高校向市医保中心 备案。转往外地医疗机构诊治的医疗费，先 由个人垫付，诊治终结后，通过所在高校医 保管理部门，凭转往外地审批表、全部病历 资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保 卡，到市医保中心按规定审核报销。 16、什么是支付住院医疗费的起付标准? o答：住院统筹基金支付住院医疗费的起付标 准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额 度时，基金才开始支付部分医疗费用的标准 。 17、住院后支付住院医疗费的起付标准 和支付比例
10、是多少？ o起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体来说一 级医疗机构（含社区卫生服务中心）400元；二级 医疗机构600元；三级医疗机构（大医院）900 元。 o一级医疗机构为80%；二级医疗机构为70%； 三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年 限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费 的，从第二年起，每增加一个缴费年度，住院报销 比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。 18、意外伤害包括哪些方面？ o答：意外伤害主要包括：中毒、锐（钝）器 伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体 伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、 碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹 溺、火灾、辐射、爆
11、炸等情形。 o意外伤害按基本医保支付办法执行。（ 2500） 19、什么是大额补充医疗保险？缴费标 准是多少？ o是指市医保中心作为投保人，按集体向市商 业保险公司投保，大学生作为被保险人，超 过居民基本医保基金支付最高限额以上的医 疗费用，由保险人负责赔付的商业补充医疗 保险。 o缴费标准：大学生每人每年缴纳10元 ， 85000 20、大额补充医疗保险如何赔付？ o大学生住院在一个年度内，超过医保基金最高支付 限额（25000）以上的费用，由商业保险公司赔 付65%，一个年度内最高赔付85000元。居民 医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机构及 时通知保险公司，大学生仍凭医保病历本、I
12、C卡 就医，费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历 资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、 大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证（学生 证、户口本）复印件、医保卡，通过投保人向保险 人索赔。保险人应在20日内作出赔付。 21、居民医保如何确定慢性病？ o凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期 一寸免冠彩色照片、石家庄市市区城镇居 民慢性病病种认定表，高校于每月10日 前统一向市医保中心申请病种认定。市医保 中心认定后，发放慢性病门诊就医证。 o居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡 、医保病历本到与市医保中心联网的定点医 疗机构就医。 22、什么是首诊、转诊制度？ o答：首诊指当年第一
13、次门诊就诊时，要选择一家公 立社区服务中心(站)为本人的首诊定点医疗机构， 确定后一年不变，本人当年门诊就医只能在此就医 。转诊指患者因本人定点医疗机构条件所限，需转 往高一级医疗机构治疗的情况。 o例如，一病人在一级医疗机构就医已担负400元， 因治疗条件所限，转三级医疗机构住院，三级医疗 机构起付段是900元，治疗终结时只需补足500 元差额部分的起付段即可。 23、急诊情况如何就医？ 答：大学生因急诊抢救属于石家庄市市区城 镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录所 列病种的，可以就近就便就医，但应在五日 内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续。 认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗 机构记账
14、结算。 24、住院统筹基金支付范围有哪些？ o答：包括在基本医疗保险的“三个目录”即“ 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服 务设施”的范围内支付居民住院按规定由居 民医保基金支付的费用 26、住院执行“三个目录”范围内所发生 医疗费用居民医保基金支付比例是多少？ o答：大学生住院的符合的诊疗项目，个人先 自付15%，其余85%再按规定由个人和 基金支付。使用属于居民医保药品目录中“ 乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余 90%再按规定由个人和基金支付。使用单 价在1000元及以上一次性医用材料的费用 ，个人先自付50%，其余50%再按规定 由个人和基金支付。 26、一次住院是如何规定的？再次住院 有什么规定？ o答：大学生一次住院是指办理一次入院、出 院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的， 视为一次住院。 o一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时 间确定医保年度。住院费用在起付段以下的 不视为一次住院。再次住院仍按相关规定执 行。 29、居民医保不予支付的范围是什么？ o答：1、居民出国以及赴港、澳、台地区期 间发生的医疗费用； o2、居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴 、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等 由他方承担责任的医疗费用，居民医保基金 不予支付。