菌药物临床应用培训班.ppt

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1、抗菌药物临床合理使用,药剂科 徐丽婷 2012.6,全国抗生素几乎处在放任的无序状态（生产无序、使用无序）。 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%，我国规定为50以下。但是： 我国医院抗菌药物的使用率，中国药学会的统计是：,抗菌药物的使用状态,三级医院70%； 二级医院80%； 一级医院90%。,耐药性,Result of antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,我院2011年7月细菌、真菌分离前8位排名,WHD 2011 slogan,抵御耐药性,今天不采取行动， 明日就

2、无药可用,2011 年4月7日世界卫生日,加强细菌耐药的研究已经十分紧迫,中国细菌耐药性问题的严重程度 已经位居世界前列!,也许明天我们将这样生活!,抗菌药物应用专项整治行动,主要检查项目,1.医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。 2.院长对上级部门、临床科室主任对院长应分别签订抗菌药物合理应用责任书。 3.医院须设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。,4.落实分级管理制度(在HIS系统中对医师分级授权)。 非限制性、限制性、特殊使用三级 5.对医师和药师进行培训考核，合格后授予处方权或调剂资格。 6.每月调查院、科两级抗菌药物应用情

3、况指标，指标包括：品种、用量、金额、用量前10品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。,7.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。,8.三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代

4、及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类口服和注射剂型不超过4个品规，深部抗真菌类不超过5个品规。抗菌药物采购目录要向各大单位卫生部门备案。,9.同一通用名抗菌药物的临时采购不得超过5次否则考虑列入采购目录，但不得增加品种总数。 10.处方、医嘱点评：每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 公示合理使用的前10名，通报不合理使用的前10名。 对超常处方3次以上的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方的

5、，取消其抗菌药物处方权。 11.建立戒免谈话制度,抗菌药物临床用药评价原则 抗菌药物临床应用指导原则 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009（38）,第一章总则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国执业医师法、 医疗机构管理条例 和 处方管理办法 等法律、法规和规章，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,抗菌药物临床应用管理办法

6、,评价原则 应用指证 治疗性 预防性 药物选择 给药剂量 给药频次 给药途径,溶媒 疗程 联合用药 更换药品 用药时机 评价中存在的主要问题,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用的管理,卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件 （卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知） 以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗

7、菌药物管理制度 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,“特殊使用”类别抗菌药物品种。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他

8、米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,合理用药评价步骤与要求,分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理 *无适应证者不评价,抗菌药物的预防性 应用的指征-适应证,内儿科预防用

9、药指征,预防用药指征,指导原则内儿科,有预防用药指征： 1. 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、 鼠疫、伤寒） 2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、 伤寒等流行期） 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者 4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生 儿病房链球菌）,内科抗菌药物预防用药指征,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染 2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用肾上腺 皮质激素等患者,外科预防用药指征,1.外科手术切口分类与预防用药指征(1),I类手术（清洁切口）： 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼

10、吸道, 消化道和泌 尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药（依靠无菌技术及细致的手术操作） 需要预防使用抗菌药的情况 （1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其它感染高危因素：高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,1.外科手术切口分类与预防用药指征(2),类手术（清洁-污染切口）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且 顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药 类手术（污染的胆道、胃肠道、阴道、

11、口咽部、开放性 骨折或创伤手术切口）： 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域； 胃肠道内容有明显溢出；术中无菌技术有明显缺陷； 污染较轻的类手术需预防使用抗菌药 污染严重的类手术需治疗使用抗菌药,外科手术切口分类与预防用药指征(3),类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的陈旧性创伤手术；已确定的临床感染 或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 （不列为预防用药）,小结-手术预防使用抗菌药的适应证,主要有以下三种情况: 类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药 类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药 类手术（污染切口)部分污染轻者需

12、预防使用抗菌药 * 部分严重污染的类手术及类手术（污秽-感染切 口）应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,关于遇有“既有治疗又有预防”的情况,术前先治疗后手术 举例： 胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、WBC高等） （1）用头孢呋辛3月1日8时3月7日8时 每日2次 （2）用头孢曲松3月12日8时3月15日8时 每日1次 （3）3月6日9时手术（ 类切口手术） （4）3月12日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓） 分析：1.头孢呋辛3月1日8时3月5日3时 （这部分为治疗急性炎症） 2. 头孢呋辛3月6日8时3月7日8时 （这部分为手术预防用药） 3.头孢曲松3月12日8时3月15日8时 （这部分为治疗

13、继发感染）,2. 药物选择,指导原则围手术期抗菌药物的选择视预防 用药目的而定 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能 污染菌种选药 * 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价 格相对较低的品种,2. 药物选择,（38号）文件： 一、 以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期 抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的 有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,常见手术预防

14、用抗菌药物表（38号文件）,2. 药物选择,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 （现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高） 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿 系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果 选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）,2. 药物选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗

15、菌药物，且安全、廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手 术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材 料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药,3. 给药剂量,参照说明书(药物PK特征 药物PD特征) 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限

16、) 预防手术部位感染:一般治疗量即可,4. 给药途径,参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价) 轻症感染者：口服给药 重症感染者、全身感染者：静脉给药,好转后可改口服 一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上) 局部用药应尽量避免：,部局用药应尽量避免： 全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染 某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡 局部用抗生素应注意问题： 宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 青

17、霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,4. 给药途径,5. 溶 媒,溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等 溶媒用量及用药方式: 抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽 可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌 抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较稍低，但曲线 下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有 足够时间杀灭细菌 抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低， 所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体

18、内的速度慢， 其血药浓度峰值常低于细菌的MIC -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30 60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一 次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,6. 治疗用药疗程,治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异。一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南） 手术病历按围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价,7. 联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征 抗菌药物联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感

19、染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病 原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结 核、深部真菌病 联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类 与氨基糖苷类联合 注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,8. 更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程。,9.

20、围手术期预防用药（多主张短程预防用药）,手术短程预防用药的优点 减少药物不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引起菌群失调 减轻病人负担 减少资源浪费 减轻护理工作量,术 前,应在手术开始前0.52小时内（或麻醉开始时）给药, 以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会 过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服肠道抗 菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），2h一次，共用3 4次 即可，不宜连用3天 剖

21、宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触 抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),术 中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时 常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,术 后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时 术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果 术

22、后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的 器官移植术后用药可适当延长 严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准,抗感染药物分类 青霉素 头孢类 头孢菌素类 头霉素类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应 （anti-i

23、nfective agents),时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药 代表药物: -内酰胺类 浓度依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。 -单次给药 代表药物:喹喏酮类、氨基糖甙类,宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,抗感染药物的临床应用,预防性应用 治疗性应用经验治疗 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一光谱抗生素。 治疗性应用目标治疗 确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素,Fighting infection in t

24、he first hours,经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗,抗感染疗法的基本思路,抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的 诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情 的严重程度。,1.掌握武器性能抗菌谱、药动学、安全性、费用等。 2.靶子的位置腹部、中枢、呼吸道、前列腺、骨 组织。 3.了解敌情病原菌、耐药情况、流行病学。 4. 病人生理和病理生理状态高龄、儿童、孕妇、 肾功能不全、肝功能不全,正确的抗感染思路,明确病原诊断 正确采集临床标本 病原体检测 正确分析病原体检测结果 根据临床特点判断致病菌性质 规范药敏实验 引导合理用药,正确采集

25、临床标本,1血培养： 2痰培养： 3尿培养： 4脑脊液培养： 5浆膜腔液培养： 6脓液培养： 7内置导管培养：,正确分析病原体检测结果,病原体检验阳性并非就是感染，或一定 是该病原菌感染。 正常菌群 病原菌,根据临床特点判断致病菌性质,例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由 金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血； 如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致； 脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染； 慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病 变； 厌氧菌感染伴脓血性

26、黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素所致。,有效的抗菌治疗优化抗菌治疗,所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。,经验性抗感染治疗药物选择 -能够覆盖可能病原体的抗菌药物 抗菌谱通读药物说明书和相关资料 组织穿透性 -特殊生理屏障-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障 耐药性 -参考代表性资料/依靠当地资料 安全性 -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益 -失败或副作用致再治疗费用更高

27、,体内特殊生理屏障,骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 前列腺分布： 氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，需腔内局部注入药物,抗生素经验治疗 选药依据： 感染的部位和种类 估计是哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果,外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 总体上G-杆菌占60%65%

28、，G+球菌占30%35%，其余是真菌,不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主 烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓 胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、 不动）厌氧菌，肠球菌 肺部感染 G杆菌占75%，G+球菌占25% 尿路感染 大肠，葡萄球菌，肠球菌 静脉导管感染 葡菌，大肠，绿脓，真菌,细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选

29、择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,抗菌药物的不良反应,二重感染 又称菌群交替症(肠道菌群失调）。 因长期应用广谱抗菌药物后敏感细菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其对免疫功能低下患者。因被抑制细菌及外来细菌导致二重感染也可称菌群交替。 常见致病菌为G-杆菌、真菌、葡萄球菌属。 抗生素相关肠炎,肝毒性 对肝脏直接毒性刺激 或过敏反应 或影响酶的代谢 无味红霉素 肝毒性强 PEA、INH、RFP 肝毒性药物,肾毒性 大多数经肾脏排泄， 肾小管中药物浓度较血中更高。 严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。 氨

30、基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍； SM庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星 磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病； RFP：间质性肾炎； 万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。,神经精神系统 青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。 用药后20-72h，最快8h，迟则9天。 细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。 头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。 氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障， 出现多动、自言自语、幻视、幻听等。 甲硝唑：共济失调。 SIM、INH、EMB：周围神经病变。 万古霉素：有一定耳毒性。 氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。

31、亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。,血液系统 阿莫西林 RFP 白细胞 氨苄西林 喹诺酮类 减少 SM 两性霉素B 血小板 妥布霉素 氯霉素 再生障碍性贫血,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少,G 一代二代三代 G 一代二代三代,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南 4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴

32、坦:哌拉西林 5.氧头孢烯类,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,内酰胺类 + 酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦 优立新 阿莫西林克拉维酸 安美汀 替卡西林克拉维酸 特美汀 头孢哌酮舒巴坦 舒普深 哌拉西林他唑巴坦 特治新,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了

33、致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h 入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性 价格便宜,大环内脂类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用 对胃酸不稳定 组织浓度高于血浓度 主要经胆汁排出，不透过血脑屏障 毒性

34、低，变态反应少,喹诺酮类药物抗菌谱,对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善 氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。,林可霉素和克林霉素,化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。 人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体

35、和其他衣原体对本类耐药。 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。,万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。 替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。,其他抗生素,四环素，米诺环素，多西环素 核糖体30s亚基抑蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素 抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素 抑制核酸合成 褐霉素(夫西地酸) 作用于核糖体 噁唑烷酮

36、类：利奈唑胺 阻断蛋白质合成 链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀 抑制蛋白质合成,特殊患者感染的治疗,肝、肾功能不全患者难治性感染,肝功能减退者抗菌药应用,药物,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应

37、用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,减 量 法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90120 5080 1050 442 血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 21.4 血非蛋白氮 14.325 28.642.8 42.871.4 71.4 (mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,肌酐清除率,男/女 ,140 年龄 血肌酐,体重(kg) 72/85,卫生行政管理 人员 临床医师 临床微生物工作者 临床药师 医院感染控制专业人员,需要,共 同 努 力 ！,合理使用抗菌药物,谢谢！,