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1、2019/3/12,贵阳分公司,1,贵州大学 2008级学生意外、医疗保险简介,中国人寿保险股份有限公司贵阳分公司 花溪支公司,2019/3/12,贵阳分公司,2,目录,中国人寿保险股份有限公司简介 学生意外伤害、医疗综合保险简介 理赔举例 索赔须知,2019/3/12,贵阳分公司,3,中国人寿保险股份公司简介,分支机构最多，机构网络齐全 县以上销售机构4800多个 城乡代理网点52500多个 兼业代理机构15000多个,2019/3/12,贵阳分公司,4,中国人寿保险股份公司简介,国内保险市场的主导者 2007年全国主要人寿保险公司保险收入情况表 （以下数据来源于各人身险公司报送中国保险监督
2、委员会月报数据）,2019/3/12,贵阳分公司,5,中国人寿保险股份公司简介,省内保险市场的主导者 2007年全省人寿保险公司团体保险收入情况表,2019/3/12,贵阳分公司,6,中国人寿保险股份公司简介,全国唯一进入全球500强的保险公司,2019/3/12,贵阳分公司,7,中国人寿保险股份公司简介,全国唯一港、美、沪三地上市的保险公司,中国人寿在纽约、香港、上海成功上市！,2019/3/12,贵阳分公司,8,中国人寿保险股份公司简介,“成人达己 成己为人”的核心企业文化,中国人寿： 值得您信赖的公司,2019/3/12,贵阳分公司,9,学生意外伤害、医疗综合保险简介,保险名称:学生平安
3、保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院医疗保险、附加意外伤害住院补贴 保险期限：一年 保险金额： 意外身故、意外残疾：50000元 疾病身故：7000元 意外伤害医疗（含门诊）：7000元 住院医疗：60000元 特殊疾病门诊医疗：2000元 意外伤害住院补贴：15元/天,2019/3/12,贵阳分公司,10,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责任： 意外身故、疾病身故保险责任：保险有效期间内，被保险人因意外伤害死亡或初次承保90日后的疾病造成的死亡，保险公司按约定死亡保险金额50000元或7000元全额赔付。 释义: 1、意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客
4、观事件。 2、90日疾病观察期：对初次投保本保险的被保险人设立。贵州大学学生（被保险人）如果进入大学前购买过本公司的学生平安保险且能提有效参保依据的，本公司对该部份学生（被保险人）不设90日观察期，视为连续投保。,2019/3/12,贵阳分公司,11,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责任： 意外伤害残疾保险责任：保险有效期间内，被保险人因意外伤害（含烧伤）造成身体残疾，保险公司根据1998年制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定标准按伤残程度比例给付保险金,累计最高给付以保险金额50000元为限。 释义: 1、身体残疾：因意外伤害造成的身体残疾（疾病造成的身体残疾除外）。身体残
5、疾的依据是国家残疾鉴定机构的伤残鉴定文件。,2019/3/12,贵阳分公司,12,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责任： 意外伤害医疗保险责任：保险有效期间内，被保险人因意外伤害造成的医疗费（含门诊）支出，保险公司在每次事故支出金额扣除50元免赔额后按80%比例赔付，累计赔付总金额以7000元为限。 释义: 1、意外伤害医疗费：该部份保障主要解决被保险人因意外伤害造成的门诊及住院医疗费支出，赔付比例较高。若被保险人因意外伤害住院后该部份保障不足以解决被保险人的费用支出，后续治疗费将由住院医疗保险金额解决。,2019/3/12,贵阳分公司,13,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责
6、任： 意外伤害、疾病住院保险责任：保险有效期间内，被保险人因意外伤害或因初次投保90日后的疾病住院在县级（含县级）以上医院或保险公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社保医疗主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司在保险金额60000元范围内按下列规定分级累进、比例给付住院医疗保险金。计算标准如下（转下页）： 释义： 1、原发性疾病：指初次参保后被保险人巳罹患的疾病且因该疾病引发的各种继发性疾病。（是否为原发性疾病的依据以县级以上医疗构出具的相关医疗文件为准，原发性疾病为本保险的除外责任。）,2019/3/12,贵阳分公司,14,学生意外伤害、医疗综合保险简介,住院医疗赔付标准： 分级金额
7、： 给付比例 1000元以下部分 按55%标准给付 1000元-5000元部分 按65%标准给付 5000元-10000元部分 按75%标准给付 10000元-30000元部分 按85%标准给付 30000元以上部分 按95%标准给付,2019/3/12,贵阳分公司,15,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责任： 特殊疾病门诊医疗保险责任：保险有效期间内，被保险人因约定的特殊疾病造成的门诊医疗费支出，符合社保特殊疾病门诊报销范围的合理医疗费，保险公司按80%比例赔付，累计赔付总金额以2000元为限。 释义: 1、特殊疾病门诊医疗费：该部份保障主要解决被保险人因特殊疾病门诊及住院医疗支出的
8、费用，赔付比例较高。 2、约定的特殊重大疾病：指白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症的透析治疗费用和肾移植手术后的排异药物费用）。,2019/3/12,贵阳分公司,16,学生意外伤害、医疗综合保险简介,基本保险责任： 意外伤害住院补贴保险责任：保险有效期间内，被保险人因意外伤害住院治疗，保险公司按住院天数每日15元标准给付住院补贴金，如一次住院治疗的，给付住院补贴金天数以六十日为限；如多次住院治疗的保险公司累计给付住院补贴金以180天为限。,2019/3/12,贵阳分公司,17,理赔举例一,案例分析：2007年7月2日，被保险人（贵大学生）孟焕因原发性肾病综合症在贵医附院住
9、院治疗，总计住院费6463.17元。（其中：治疗费733.71元;诊查费33.50元;检查费277元;化验费2556.50元;放射费60元;床位费112元;其它费43.80元;手术费270元;西药费1813.30元;中成药473.36元;护理费90元) 根据被保险人费用清单核准赔付计算金额: 治疗费733.71100%=733.71元 诊查费33.50100%=33.50元 检查费(277元-23015%)100%=242.50元(230元为个人自负15%诊疗费) 化验费2556.50100%=2556.50元 放射费60100%=60元 床位费112100%=112元 其它费43.800%=
10、0元 手术费270100%=270元 药费(2286.66-1878.4015%) 100%=2004.90元(1878.40元为乙类药品,社保规定个人自负15%) 护理费90100%=90元 核准后总计费用:6103.11元,2019/3/12,贵阳分公司,18,理赔举例一,根据学平险住院医疗计算实际赔付金额: 第一级实际赔付额:1000元55%=550元 第二级实际赔付额:4000元65%=2600元 第三级实际赔付额:(6103.11元-5000元) 75%=827.33元 总赔付金额合计:3977.33元,2019/3/12,贵阳分公司,19,理赔举例二,案例分析：2005年7月，被保
11、险人（贵大学生）刘曦因原发性再生障碍性贫血住院治疗，总计住院费8.5万元。 根据被保险人费用清单核准赔付计算金额（扣除各项自负医疗费用后属于保险责任范围的医疗费用）:8万元 根据学平险住院医疗计算实际赔付金额: 第一级实际赔付额:1000元55%=550元 第二级实际赔付额:4000元65%=2600元 第三级实际赔付额:5000元 75%=3750元 第四级实际赔付额：20000元85%=17000元 第五级实际赔付额：（80000-30000）元95%=47500元 合计：71400元（超过住院医疗最高保险额60000元）。 总赔付金额合计:60000元 针对被保险人异地治疗的情况，因各地
12、社保医疗报销规定不统一，被保险人治疗结束后，按贵阳市社保医疗规定计算。,2019/3/12,贵阳分公司,20,索赔须知,被保险人身故或残疾保险金的索赔： 一、学校证明；受益人身份证明或户口证明； 二、公安部门、医疗机构出具的死亡证明书、火化证明书。 三、被保险人户口注销证明或残疾程度鉴定书；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。,2019/3/12,贵阳分公司,21,除外责任,对因下列任意情形之一，造成被保险人支出医疗费用，保险公司不承担学生平安保险的保险金赔付责任： 1、主合同责任免除条款所列情形； 2、被保险人健康护理等非治疗性行为； 3、被保险人以家庭病床；挂
13、床治疗等； 4、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、被保险人罹患性病、精神病（不含忧郁症）、精神分裂症； 6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用； 8、未经保险公司同意的转院治疗。,2019/3/12,贵阳分公司,22,索赔须知,被保险人医疗保险金的索赔： 一、学校证明；被保险人户口证明或者身份证明。 二、县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构出具的医疗费用收据、疾病证明书及出院小结、事故证明。,2019/3/12,贵阳分公司,23,谢谢大家！,