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1、,慢性阻塞性肺部疾病,疾病查房,宁波天一职业技术学院,简要病史,姓名：曹高法 性别：男 年龄：62岁 民族：汉族 职业：退休,主诉：反复咳嗽咳痰气促10余年，再发伴双下肢水肿1周 现病史：患者10余年前受凉后于家中出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，量中等，无胸闷气促，无痰中带血。10年来上述症状反复发作，常与冬春季节受凉后出现，曾多次于外院和我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予抗感染等治疗后症状缓解。平时登3楼感气促明显。1周前患者饮酒后再次出现咳嗽咳痰气促，痰白色，量中等，伴双下肢水肿，无发热寒战，无咯血，无胸痛等不适，1周来自觉上述症状逐渐加重，出现说话后即有气促感。门诊拟“慢性阻塞性肺病
2、急性加重”收入我科。 起病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，大小便无殊，体重无明显增减。,既往史：10年前因“食道癌”于我院手术治疗，术后愈合好。无食物，药物，过敏史。 个人史：初中文化程度，退休。吸烟：15支/天*30余年，已戒烟1余年，偶有饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有3个女儿，妻子和女儿均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已亡，有4兄弟姐妹，均体健，否认家族性遗传病，肿瘤或类似的病史,11种功能型健康管理型态,1.健康认知健康管理型态：患者既往体质尚可，现神志清，精神软，咳嗽咳痰气促，痰色白，量中，伴双下肢水肿。 2.营养代谢型态：患者胃纳欠佳 3.排泄型态：大小
3、便无殊，基本正常。 4.睡眠休息型态：患者睡眠欠佳。 5.活动运动型态：登3楼感气促明显。,6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对疾病知识并不了解。 7.自我感知自我概念型态：患者无发热寒战，无咯血，无头痛头晕，无胸痛心悸。 8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。 9.性生殖型态：患者25岁结婚，育有三女，体健。 10.应对应激耐受型态：应对型态良好。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰。,慢性阻塞性肺部疾病概念,慢性阻塞性肺部疾病简称COPD，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻现象，把具有气流受阻为特
4、征的一类疾病,COPD的诊断，病因，病理改变 COPD的临床表现 COPD的辅助检查,主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。,COPD的诊断,吸烟 感染 大气污染 职业粉尘和化学物质 气候 遗传因素,COPD的病因,COPD的病理改变,主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。 主要的病变有： 粘膜上
5、皮纤毛倒伏，甚至脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生； 粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺发生粘液化； 管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润； 管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄； 软骨可发生变性、萎缩，钙化或骨化。支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，导致细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。,COPD的临床表现,症状：起病缓慢，病程较长。 慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，
6、常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息 。 体征：典型肺气肿体征：桶状胸，胸部呼吸活动减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。 COPD的分期： （1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽，咳痰，气促（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状 （2）稳定期 则指病人咳嗽，咳痰，气短等
7、症状稳定或症状轻微。 并发症 自发性气胸，肺部感染，呼吸衰竭等,COPD的辅助检查,血象检查 血气分析 X线检查 肺功能检查 痰液检查,血常规:WBC5.1*109/L N 47.4% HB 12.9g/dl PLT 145*109/L,该病人主要的护理诊断 该病人的护理措施 该病人出院后的健康宣教 该病的护理新进展,护理诊断和相关因素,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多，黏稠及支气管痉挛有关 气体交换受损 与呼吸道阻塞，肺组织弹性降低，通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关 活动无耐力 与肺功能下降引起慢性缺氧，活动时供养不足有关 营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染致消耗增加而摄入不
8、足有关 潜在并发症：自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭,护理措施,注意病情观察，观察病人咳嗽，咳痰，呼吸困难进行性，加重的程度，全身症状，体征和并发症的情况。尤其注意观察痰液的性质和量。监测动脉血气分析和水，电解质，酸碱平衡状况。 遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和不良反应，有效地控制呼吸道感染。鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进咳痰。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，已祛痰为主，按医嘱是用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击，有利于分泌物的排出。 合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症，采用低流量持续给氧，流量12L/min。每天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸
9、中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不间歇。 协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。 应注意营养摄入，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。 病情缓解的期间，要注意全身运动锻炼，结核呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力 注意病人的心理护理，聆听病人的叙述，作好病人与家属及单位间的沟通。,（1）缩唇呼吸：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡排气。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量
10、和效率，调动通气的潜能。,腹式呼吸：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。 训练方法：取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。 右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。 吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。 呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。 循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。,健康宣教,做好卫生宣教工作，使病人及家属了解COPD的发病、加重与呼吸道感染与外界环境因素密切相关，认识到积极配合治疗及康复训练可减少疾病急性发作、改善呼吸功能、延缓病情进展、提高生活质量，但为此必须付出耐心，治疗和锻炼必须持之以恒。 指导病人适当休息，避
11、免过度疲劳，注意营养的摄入，与病人及家属共同制定休息和营养摄入计划。 鼓励病人特别是缓解期病人，坚持锻炼以加强耐寒能力与机体抵抗力；同时告诉病人注意保暖，避免受凉，预防感冒。 指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，以保护肺功能，防止并发症的发生。活动前可先做缩唇呼吸和腹式呼吸，防止气促的发生；活动时略感不适应立即停止活动，做缩唇呼吸和腹式呼吸，改善通气。 想吸烟者宣传积极戒烟的道理。同时注意改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除暨避免烟雾、粉尘和刺激性气体等诱发因素对呼吸道的影响 应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症。如感不适，应及时就医,护理新进程,药物新进展： 1、支气管扩张剂： 报告显示，
12、长期使用新一代长效选择性M3受体阻滞剂噻托溴铵，有可能改变COPD的自然病程，有临床资料表明，噻托溴铵能显著改善夜间症状和睡眠期氧合作用，改善肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。 2、肾上腺皮质激素 3、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 4、白三B4拮抗剂 5、抗氧化剂： N-乙酰半胱氨酸，具有强力抗氧化、化痰作用，减少炎症反应。更有效的抗氧化剂a-苯基叔丁基硝酮，能阻断细胞内氧自由基生成，目前正在试验中。 6、疫苗 7、蛋白酶抑制剂 8、前列腺素抑制剂 ： 血栓烷受体阻滞剂塞曲司特及环氧合酶抑制剂吲哚美辛、美洛昔康，均有减少气道分泌，减轻炎症的作用。 9、大环内酯类物 红霉素能有效治疗弥漫性泛细支气管炎，显示除抗菌外，还能抑制中性粒细胞效应，稳定细胞膜作用。,谢谢大家,