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1、ICU护理文书的书写,山东省立医院 李振香,护理文书的定义,由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医疗机构的护理过程的书写记录。,护理文书包括的内容,体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病危、病重患者护理记录 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）,危重患者护理记录的概念,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录。,ICU护理记录的意义,护理文书记录的作用及重要性,向其他医务人员传达病人的有关信息 作为护理计划和连续性工作的依据 作为检查及评
2、估护理工作的来源 作为业务评估依据 作为护理科研与资料的来源 证据,病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴定不可替代的重要证据 在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历,医疗事故处理条例,第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：,住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房
3、记录等病历资料原件； 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告； 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。,在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能
4、进行的，应当承担责任。,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2001年12月21日）2002年4月1日实施 第四条 下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任 （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 举证责任倒置,关于举证责任倒置,举证责任：谁主张，谁举证民事诉讼法第六十四条 举证责任倒置：提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证责任，而由反对的一方负担举证责任。 反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任。其证明的事由主要包括两类：一是对自己没有过错的证明；二是对不具有因果关系
5、的证明。如果无法就此加以证明，则承担败诉的后果。,举证责任倒置对患方的影响,减轻患方的举证责任，加大了医疗机构的举证责任 使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据 对患方是有利的,需患方举证的事实,存在医疗行为，证明曾在医院诊治过 存在损害结果 损害结果是在诊治行为中产生,举证责任倒置对医方的影响,医疗侵权诉讼的数量将会增加 医疗机构可能面临举证难的问题。 诱导了医院病历丢失情况的严重化 举证责任转移,护理人员面对的问题,对护士的要求提高了 双刃剑 (敌人/朋友）,ICU护理记录的要求,一、基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨
6、水 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记录的责任。（修改什么） 实习医务人员、试用期医务人员书写的记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写记录。,二、内容要求,病重（
7、病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,1、体现及时性,强调时间性 病情变化随时记录 更改重要医嘱及时记录 监护记录时间避免整齐划一 抢救措施的时间与实际要相符,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,
8、抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算，由于急危患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判断责任的重要依据,2、体现真实性,记录职责范围内的工作 如术中所见（是否顺利、出血量） 记录人=执行人 记录做的，明确责任！,禁止涂改 医疗事故处理条例第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 涂改的记录属无效记录 涂改与修改严格区分 ；如需重写，应保留原始的 禁止替别人抄写、签名,3、体现准确性,多处记录避免不统一，或互相矛盾 死亡时间医生、护士、证明 手术时间医嘱、体温单（不写）、手术记录、护理记录 瞳孔缩小：左还是右？,漏记
9、，提前记录 ； 禁止编造数据 出入量准确 做了不记=没做 说了不记=没说 错误记录=？,使用量化指标记录客观资料,持续低流量吸氧（流量） 持续刀口引流通畅，引流量100ml（部位、引流液性质、量、多长时间） 神志不清（嗜睡、昏睡、昏迷） 排出血便一次 咳痰一次 饮食可 尿量可,4、体现连续性,病情观察 护理措施,5、强化法律意识,履行告知义务并认真记录 实施重要护理操作 患者及家属拒绝治疗及护理 家属放弃治疗及抢救 病人/家属有权拒绝治疗，但拒绝后可能引起的后果应交代清楚并签字,“知情同意”义务是法定的,医疗事故处理条例第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医
10、疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”,告知与被告知的主体,向谁告知 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 向本人告知是原则，向家
11、属告知属例外,6、体现专业性,全面观察病情，体现专科特点 常规用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查，如常规使用抗生素、护理常规等不记 特殊用药及临时医嘱写明采取措施的原因、用药时间、剂量、用法及用药后的反应，如：利尿剂 洋地黄类 病情观察：病情变化、各项监护数据 病情变化时通知医生时间、医生姓名及医嘱内容,异常的化验结果要有记录,不需要主观分析，必要时写明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L，医嘱进糖尿病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行 无创性操作，特殊体位、吸痰、胸部体疗等要记录 有创性操作，无论是否同意都需要在相关记录上签字要记录
12、实施操作的时间及关键步骤,注意点 避免记录围绕医嘱，或抄袭医疗病程记录，缺乏护理观察内容及措施（轻护理，重治疗） 昏迷病人 生命体征(并发症预防处理) 发热饮水,运用护理程序的方法书写护理记录对处理后的结果不评价 出血 处理方法 出血情况 发热 降温 体温下降 使用专业术语,案例1,王某某，男，22岁，2007.6.20因左上腹部开放性损伤1h急诊入院。剖腹探查：结肠脾曲贯通性破裂 术后4小时开始，患者出现心率增快，120-130次/分，盆腔持续大量血性引流液，HB 10g/dl，给予悬浮红细胞静脉输入2次及常规治疗 护理记录：患者出现腹痛、口渴、烦躁不安、心率增快达130-140次/分，盆腔
13、1h血性引流液达740ml,值班医生错误给予对症处理，盐酸哌替啶50mg im，在患者仍反复诉口渴烦躁时，再次给予地西泮10mg im。护理记录显示“患者注射安定后安静入睡” 7h后，病程记录示“患者神智弱，重度贫血貌，四肢湿冷，心率136次/分，HB:3.6g/dl 再次剖腹探查，见左肾门处活动性出血，血柱直径0.8cm，左肾静脉及肾皮质全层贯通破裂，在急邀泌尿外科局部缝扎止血失败后，切除患者左侧肾脏,存在问题,护士观察病情不细致，专业知识不足，导致医生延误早期诊治 尚未取得执业注册护士，就独立书写护理记录 手术当日护理记录连续17h为一人笔迹，且与病程记录互相矛盾。,案例2,患者因“先天性
14、心脏病” 行“全腔V-肺吻合术”，术后死亡。 患者提出病历不真实，不能作为鉴定依据，拒绝鉴定。 病历书写瑕疵共计92处： 1、护理记录与手术记录、病程记录不符 2、护理记录与医嘱单中医嘱执行时间不符 3、护理记录在22h中由一人书写 4、护理记录体温378度 5、护理记录腹透量?/90 6、各种辅助检查单床号不一 7、输血报告单取血时间早于配血时间,43,案例3,患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于20
15、06年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。,关于病历的复印、封存,医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者
16、复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。,医疗事故处理条例第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,有权提出复印病历的人或机构 患者本人及其代理人；死亡者家属及其代理人 与患者或死亡者有保险关系的机构；司法机关 复印的内容： 客观资料 受理复印部门人员： 医疗质控专（兼）职人员 封存内容： 主观病历 封存后保管： 质量监控部门,医患双方对病历的权利和义务,医院：保管权 著作权 患者：隐私权 知情权,把每一件简单的事做好就是不简单 把每一件平凡的事做好就是不平凡,复习题,1、危重患者护理记录包括哪些内容 2、护理文书书写的原则 3、患者有权复印的病历资料 4、什么情况下可以补记记录,快乐每一天,谢谢,