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第 1 页 共 9 页 特种设备许可申请书 范本 第 2 页 共 9 页 申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所 在 省 所在市（地） 所在区（县） 第 3 页 共 9 页 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 第 4 页 共 9 页 互联网网址 经济类型 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 第 5 页 共 9 页 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 管理者代表 管理者代表职位 质量保证负责人 总 人 数 第 6 页 共 9 页 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 第 7 页 共 9 页 第 8 页 共 9 页 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 第 9 页 共 9 页 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真