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第 1 页 共 17 页 延期毕业申请书范本 范本 第 2 页 共 17 页 姓名： 学号： 班级： 年 月 日 日期 在 校 学 第 3 页 共 17 页 习 情 况 不及格课程名称（全称） 原开课学期 学分 课程性质 考试形式 第 4 页 共 17 页 第 5 页 共 17 页 第 6 页 共 17 页 第 7 页 共 17 页 第 8 页 共 17 页 第 9 页 共 17 页 第 10 页 共 17 页 第 11 页 共 17 页 第 12 页 共 17 页 第 13 页 共 17 页 第 14 页 共 17 页 第 15 页 共 17 页 请选择： 在校延期 不在校 延期 结业派遣 在校延期应入 院（部） 第 16 页 共 17 页 专业 班级 延期起止日期 年 月 日 至 年 月 日 教务干事审核后签名： 年 月 日 院长意见： 年 月 日 第 17 页 共 17 页 教务处处长批示： 年 月 日 联系方式 电话： 传呼： 手机： 通讯地址：