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1、R13.00-28/A职业健康安全危险源调查表单 位：序号业务活动危险源及其风险调查人/调查时间R13.00-29/A安 全 检 查 表（SCL）单位：序号检查内容及标准检查结果(是否)建议改进增补措施检查人： 确认人： 日期： 年 月 日R13.00-30/A系统安全符合性检查（SCL）记录表审 核 人：填 写 人：单 位：日 期： 系统安全符合性检查（SCL）记录表序号检查项目及标准不符合情况主要后果现有安全控制措施矩阵法评价风险等级风险分类需改进/增补措施制LSR13.00-34/A一般作业活动危险性分析(JHA)记录表审 核 人：填 写 人：单 位：日 期： 一般作业活动危害性分析(J
2、HA)记录表序号作业活动内 容危害或潜在事件危害发生条件现有安全控制措施作业条件危险性评价法风险等级风险分类需改进/增补措施LEC=D R13.00-33/A职业健康安全重大风险汇总表批 准 人：审 核 人：填 写 人：单 位：日 期：职业健康安全重大风险汇总表序业务活动危险源及其风险风险控制方式备 注R13.00-35/A设备故障类型与影响分析(FMEA)记录表审 核 人：填 写 人：单 位：日 期： 设备故障类型与影响分析(FMEA)记录表区域/工艺过程：系统：分析人员：日期：序号设备名称及位号故障类型影响后果现有安全控制措施致命度点数评价故障等级（CE）风险分类需改进/增补措施F1F2F
3、3F4F5R13.00-36/A工艺危险与可操作性研究(HAZOP)记录表审 核 人：填 写 人：单 位：日 期：工艺危险与可操作性研究(HAZOP)记录表工艺过程： 分析节点/管线/泵/容器/储槽/炉: 分析人员：分析日期：工艺指标关键词偏差可能原因主要后果现有安全控制措施矩阵法评价风险等级风险分类需改进/增补措施LSR140025/A办公消耗及其他调查表 单位： 填写人： 填写日期：资源消耗类办公用纸消耗规格（或型号）月消耗量有无浪费现象现有措施可以采取的节约措施其他消耗用途水（吨）电（千瓦时）其他污染物排放类排放量或产生量电池油墨生活垃圾其他 说明：1、本表只限于办公人员填写 2、其它消
4、耗不限于水和电，另如废电池等。R1400-01/A环境因素汇总管理台帐单位 ： 登记时间： 年 月 日序号岗 位活动、产品、 服务环境因素时态状态环境影响控制方法评价方法评价等级过去现在将来正常异常紧急主管领导： 审核人： 编制人： 时间： 年 月 日R1400-02/A一般环境因素台帐单位名称：序号岗位活动、产品、服务环境因素环境影响控制方法责任单位办公消耗及其它办公用纸消耗办公消耗及其它水消耗办公消耗及其它电消耗办公消耗及其它碳粉或硒鼓废弃办公消耗及其它废旧电脑、 打印机废弃办公消耗及其它日光灯管废弃办公消耗及其它生活垃圾丢弃办公消耗及其它火灾烟尘排放、废弃物丢弃主管领导： 审核人： 编制
5、人： 时间： 年 月 日R140026/A常规气体排放调查表 单位： 填写人： 填写日期：活动、产品服务岗位环境因素主要排放物名称月排放总量（标准m3）频率去向及排放高度污染物治理措施及效果今后应采取什么措施填写说明： 1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。 2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内” 。5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后
6、计划要采取的措施。R140027/A常规废水排放调查表 单位： 填写人： 填写日期：活动、产品、服务岗位环境因素主要排放物月排放总量（M2）频率去向污染物 治理措施今后应采取什么措施填写说明： 1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。 2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。 3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内” 。5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后计划要采取的措施。 R1
7、40028/A噪声排放调查表 单位： 填写人： 填写日期：活动、产品、服务岗位噪声源强度dB(A)频率降噪措施及效果今后应采取什么措施填写说明： 1、“活动、产品、服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 2、“噪声源”具体说明什么设备干什么的时候产生的噪声。如裂解炉火嘴燃烧噪音。 3、“强度dB（A）”填检测上限值。4、“降噪措施”主要指现有的降低噪音措施。5、“今后应采取什么措施”主要是指在以后计划要采取的措施。如：换新型消音器。6、调查表一般以噪声源为基础进行调查，同类噪声源可合并调查。如泵房可作为一个对象来调查。7、噪声影响以车间（装置）边界处的实际噪声为准进行
8、评价。以判断车间（装置）边界处的实际噪声是否超过国家规定的厂界噪声标准，凡超标的就判为重要环境因素，否则就是一般环境因素。R140029/A固体废弃物管理调查表 单位： 填写人： 填写日期：活动、产品、服务岗位废物名称废弃物性质数量 （t/次）频率废弃物处置现状备注贮存场所运输方式是否可回收废弃物是否可以处理填写说明： 1、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。 2、“废弃物性质”主要指废弃物排放时的物理状态性质，如：油泥；珠光砂；一般废物等等。 3、在“废弃物性质”一栏按“危险废物”和“一般废物”来填写。4、“危险废物”以国家47类危险废物目录为准填写，
9、在国家47类危险废物目录以外的其他固体废物全按一般废物处理。所有危险废物都禁止与一般废物混放，必须分类保管。R140030/A能源消耗和物料消耗调查表 单位： 填写人： 填写日期：类别种类(或名称)单位用途年消耗量综合能耗（产品）可以节约的措施能源水吨电度气（汽）吨燃料气物料三剂化学品 填写说明：1、类别如：能耗、物耗和三剂化学品等。 2、能源的种类包括：蒸汽、新鲜水、循环水、脱盐水、生活（消防）水、空气、氮气、燃料气、燃料油等。 3、物料指装置主要原料4、能源消耗和物料消耗调查表。全员填写调查的目的是要让所有人员知道本岗位用哪些能源和物料，用途是什么，用量多大，有无节约措施，以增强全员的节能
10、意识。但在车间评价时只由评价小组依据车间的能耗物耗管理台帐填一份车间总的能耗物耗调查表用于评价就行了。R140031/A泄漏情况调查表单位： 填写人： 填写日期：类型活动、产品、服务环境因素泄漏物原因泄漏频率泄漏量去向处理方法现场 储存量出现的泄漏类型活动、产品、服务环境因素泄漏物原因去向针对泄漏可采取的措施可能的泄漏R140032/A事故和紧急状况调查表 单位： 填写人： 填写日期：前五年发生的事故和紧急情况原因损失及环境影响现场采取行动应采取什么措施危险品溢出或泄漏事故火灾、爆炸事故污染物排放造成的污染事故人身伤亡事故其他填写说明： 1、“现场采取行动”如：立即停炉。 2、“应采取什么措施
11、”如保证燃料气不带液。 3、在事故和紧急情况调查表中填写的各类事故要考虑自己所知道的同行业发生过的同类事故。R140033A承包方调查表单位： 填写人： 填写日期：序号工程承包方名称工程名称活动过程环境因素采取的控制措施注：工程部、机动处等主管工程建设施工的部门需进行承包方的环境因素调查R140034/A货物供方调查表 单位： 填写人： 填写日期：序号供方名称货物名称年度采购价值（万元）环境因素可以采取的措施评 价注：采购部（电子商务部）负责对货物供方的环境因素进行调查R140035/A废品（协议品）收购调查表 单位： 填写人： 填写日期：序号废品（协议品）收购方名称废品（协议品）名称处理方式
12、是否合法改进措施注：计划处牵头负责、销售部等相关部门配合进行废品收购环境因素的调查R140036/A公众投诉情况调查表 单位： 填写人： 填写日期：序号投诉内容同类事件投诉频率投诉处理方式评 价注：经理办负责对公众投诉的环境因素进行调查R140003/A重要环境因素台帐单位名称：序号岗位活动、产品、服务环境因素环境影响控制方法责任单位管理方案运行控制应急预案监视测量R140025/A办公消耗及其他调查表单位： 填写人： 填写日期： 年 月 日资源消耗类办公用纸消耗规格（或型号）月消耗量有无浪费现象现有措施可以采取的节约措施A4其它型号其他消耗用途：水（吨）生活水电（千瓦时）其他污染物排放类排放量或生产量电池处置方法：油墨生活垃圾其他