车务系统事故案例.doc

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1、各直属站，车务段：为了深入开展安全大检查活动，配合职工安全教育工作的深入开展，路局运输处对近年来全局车务系统发生的事故进行了全面的梳理，编制了车务系统事故案例，现发给你们，请在安全大检查活动中对全体干部职工进行深入的宣讲、教育。同时结合事故案例教育，举一反三深入查找自身在安全生产中存在的问题和隐患，采取有效措施切实强化对现场安全生产的控制，大力提高职工的安全责任意识和按标作业意识，确保安全大检查活动产生实效、确保安全生产稳定。 运输处 2011年1月17日车务系统事故案例一、2007年“1.30”襄阳站调车挤岔D类一般事故事故概况：2007年1月30日10时11分，41084次货物列车到达襄阳

2、站后，计划利用本务机进行调车作业，作业计划为3+18，7-3，3道连接开车。10时52分，1007次从襄阳站通过后开始作业，作业至7-3后，待避1道通过的37007次，11时03分37007次通过后，继续作业。当本务机带15辆车由7道牵出时，运行至位于正线的21号道岔处，因该道岔已处于定位，机车将该道岔挤坏，经过抢修与14时10分恢复，构成调车挤岔D类一般事故。原因教训：1、 信号员严重的不负责任，臆测行事、简化作业过程。在调机压S7信号牵出作业、前方21号道岔处无阻挡信号、37007次刚从I道通过进路发生变化的情况下，不确认调车进路开通情况就臆测进路正确，盲目向车站值班员汇报进路好了，是导致

3、事故发生的直接原因。2、车站值班员在切正线调车作业中，不负责任，无视安全互控要求。在信号员排列7道的调车进路时既不提醒信号员将21号道岔扳至反位，也不按规定对控制台进行盯控确认，仅凭信号员进路好了的汇报就盲目通知司机作业，是事故发生的重要原因。同时车站值班员在编制调车作业计划时，缺乏必要的安全预想，对7道存有52辆车，调机再带18辆车进行连挂则势必造成压标作业缺乏警惕，在作业计划中既没有要求顶过S7信号机，也没有强调注明“三压”作业的要求，导致作业过程混乱。2、 调车长不负责任。在指挥调机由7道牵出时，仅凭车站值班员的一句“7道出进路好了”的联控，就盲目指挥机车牵出，未对进路需人工准备的27#

4、、21#道岔的开通位置进行再度确认。3、 干部上岗形同虚设。车站值班员10：00分通知车站站长上岗监控，站长到岗后。却没有把主要精力放在调车作业的监控上，在明知37007次I道通过后就要继续进行切正线作业的情况下，离开监控的关键点，去货场处理其他事务，安排副站长顶岗，也未向副站长交待清楚相关注意事项、作业重点，致使调车作业的关键点失控，盯岗干部在盯岗过程中对信号员明显的臆测行事、违章作业和明显的正线道岔开通错误视而不见、听而不闻，使干部盯控仅仅成为一个形式，干部上岗形同虚设，未能有效的防止事故发生。二、2007年“4.2”武昌站职工轻伤事故事故概况：2007年4月2日武昌站运转车间一班5404

5、调车组在车辆段进行库内甩挂作业，作业计划23道+9、2道1、23道+6，4月3日0：40分左右，作业至23道+6与23道原存停留车辆（4辆）连挂时，由于钩销未落槽，致使原存留车辆溜逸，3勾连结员杨磊（现年25岁）违反调车作业标准，徒手用道渣止轮防溜，导致右手中指受伤，送医院手术后，从中指中节以上截指，构成人身轻伤事故。原因教训：1、在武昌站“4.3”事故中连接员杨磊反复违章，在负责23道6，与23道原存车（4辆）连挂时未按规定对原存车进行防溜的情况下就指挥车辆连挂，在存车车辆溜逸的情况下，又违反人身安全的规定，徒手使用道渣止轮，直接导致了事故的发生。2、班组长的安全管理和安全互控责任不落实。在

6、“4.3”事故中，调车长未认真督促调车组人员携带止轮木作业，同时在作业中未得到连接员存车防溜已采取的联控汇报的情况下，仅凭连接员的可以连挂的报告就指挥调机进行连挂作业，完全放弃作业中的安全监护和安全互控责任。三、2007年江岸站“10.12”调车脱线D类一般事故事故概况：2007年10月12日，江岸车站运转二班货场区调车组执行2号计划，17时35分当作业至第18钩货95，货102时，单机连挂停留于9道外方8#道岔上的5个车（该5个车在1号计划作业时未放入9道内方，而是压8#道岔约2个半车停放）向货10道顶送时，在顶送过2个半车后，调车机车运行前方5个轮对在货8#道岔处脱轨，构成调车脱线一般D类

7、事故。事后经过调查认定：江岸站扳道员在作业中未将8#道岔手柄未压到位并插上插销，车列运行中的震动导致道岔中途转换，导致事故的发生。原因教训：1、 扳道人员安全意识淡漠、违章作业、臆测行事是事故发生的直接原因。在作业中扳道员违章作业、臆测行事，在1#计划作业时扳动8#道岔后，不按规定将道岔手柄下压到位、插上插销，在执行2号计划9+5时又因道岔无须扳动而严重忽视了对进路上有关道岔，特别是对不需要扳动道岔的确认，在8#道岔手柄没有压到位的情况下，盲目回话进路开通，致使车列经过该道岔时，因为尖轨震动使道岔手柄弹起，道岔处于自由状态，尖轨与基本轨分离，直接导致了机车进四股脱线事故的发生。2、 调车组人员

8、违章作业，是事故发生的重要原因。调车作业中，调车人员违反技规241条“列车及机车车辆必须停在警冲标内方。调车作业中，车辆临时停在警冲标外方时，一批作业后应立即送入警冲标内方。”的规定，为了作业简便1#计划作业完毕后，也不将压在8#道岔上的5个车送入9道，车辆压道岔停放近8个小时，为事故的发生埋下了隐患。四、2007年襄樊北站“11.18”职工死亡B类一般事故事故概况：2007年11月18日17时50分襄樊北站峰尾车间调车一班制动员李振发，参加完班前点名会后，按照连结员安排到1号防溜房待令（调车组其他人员进站修作业，人员已够）。李振发到1号防溜房将对讲机和安全带放在凳子上，未向任何人讲明去向，独

9、自携带信号灯离开防溜房。18时05分左右，峰尾调车一班制动员郑朝喜自1道检查到12道停留车辆防溜时，发现李振发躺在14道南端第三位车辆东面，左腿已从大腿跟部被轧断。经分析推断：李振发准备从14道2、3位车车档处自东向西翻越停留车辆，正在翻越时，14道存车被下峰(38025次第8钩14-9)的车辆撞击发生移动，导致其从车档上摔下，被移动的W8003657车辆轧断左大腿，因动脉血管破裂，失血过多，抢救无效死亡。原因教训：职工劳动纪律松弛、自我保护意识缺乏，是事故发生的直接原因。制动员李振发在待令时间内，违反铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控制措施（安监200012号）的规定：“作业人员严格遵守劳

10、动纪律和作业纪律，严禁串岗”，自行离开待令处所，横越线路时，不从无车处穿行而是绕到有车处翻越，翻越车辆时，违反TB169985的规定：“横越停有车辆的线路时，先确认车辆暂不移动，然后在车辆较远处通过，”未确认停留车动态情况下翻越车辆造成事故发生。五、2008年孟庙站“1.4”关闭折角塞门发出列车C类一般事故事故概况：2008年1月4日6：50分24062次进孟庙站4道停车待避，7：00左右车站值班员通知助理值班员4道看车并试风。而助理值班员在作业过程中，未按规定到列车尾部进行试风，而是走到列车机后第5位，先后关闭第4位后端和第5位前、后端等3个折角塞门，实施中部放风，放风试验结束后，因T16次

11、已经由车站通过，24062次开车点已到，在匆忙中李建新漏将第5位后端折角塞门打开，就通知司机试风好了开车，导致列车关闭折角塞门由车站开出。原因教训：1.助理值班员安全意识严重缺乏，为偷懶省事，竟严重无视列车安全、无视自己的安全责任，胆大妄为在列车中部进行虚假放风，在关闭折角塞门后又忘记打开，直接导致了事故的发生。2.车站专业管理不到位。为了防止助理值班员在列车中部进行制动试验，漯河站也制定了助理值班员在防风试验时向车站值班员报告尾部车号的规定，但没有建立严明的核实、监控措施，对助理值班员所报的车号没有任何核实措施和控制手段，而孟庙站作为分界口站车站值班员完全可以通过车号自动识别系统进行核实。因

12、为措施的严重漏洞，导致该措施形同虚设，助理值班员随意编造车号也无人知晓，外助理值班员的关键作业失控。六、2009年“1.10”运转车长延误列车D类一般事故事故概况：2009年1月10日武汉客运段运转车间汉口运转车长魏波3时22分在南昌站接乘杭州至武昌的1532次旅客列车，3时35分1532次从南昌开出，4时21分在军山站停车待避Z46次（Z46次军山4时41分通过）。4时35分军山站呼叫1532次运转车长准备试风，运转车长因对讲机声音小未听见而未回话。车站遂派助理值班员上车找运转车长。4时58分车站助理值班员在机后17位找到运转车长魏波，此时由于列车已无法及时开出，在又待避K354次后于5时1

13、0分开，耽误列车26分钟（其中待避K354次列车）。构成延误列车一般D类事故。原因教训1532次列车运转车长魏波安全意识缺乏,责任意识淡薄，有章不循是事故发生的直接原因。作业中运转车长的值乘位置在行李车，由于行李车没有采暖设备，在运行中魏波就擅自离开规定的值乘岗位，到前一位宿营车值乘，在值乘中又怕对讲机声音大影响列车乘务员休息而置自己的工作职责于不顾，将声音调到很小，加之本人精神状态不好，导致车站与其联系时未听到，列车在停车待避过程中又不按规定监视列车，擅自离开行李车值乘位置，直到外勤到尾部通知其才知道要开车，直接导致了事故的发生。七、2009“5.31”荆门南站调车脱线D类一般事故事故概况2

14、009年5月31日5时05分，荆门南站运转二班调车区长下达第4批调车作业计划，调车作业计划为：11+41、23-23、19-14、13-4、 21+17、炼东-10、蛋1-5、炼西-2、19+16、货1-16、货2+6、货1-6。6时17分，作业至第6钩炼东-10时，因炼专线走行距离过长（炼专大门前550米，大门后700米），蛋1-5后又进炼西-2，调车长为图省事，擅自变更调车作业计划，将炼东10辆车暂时停放在炼专走行线上（专用线大门外），以便与第8勾一同送入炼厂专用线，且未告知前方制动员采取防溜措施，擅自指挥机车停车。车列停妥后，摘开软管，提钩时，因车钩处于拉伸状态，调车长就指挥机车压钩后提

15、开机后第7、8位车辆间的车钩，此时摘下的10辆车距离炼厂专用线大门约100米，因炼专走行线往专用线方向为下坡道（最大坡度为27），车组开始溜逸，在车组前端的制动员发现车辆溜移后，拧紧了最前方车辆的人力制动机，但未能有效制动，车组并未减速，其便跳下车辆。10辆重车从炼专走行线溜进炼东线并冲出土挡，造成第1、2、3、4位车辆和第5位车辆前位台车脱轨。构成铁路交通一般D类事故。定宜昌车务段全部责任。原因教训1.调车长严重无视作业规定，偷懒省事、违章蛮干是事故发生的直接原因。在调车作业过程中调车长为偷懒省事，胆大妄为，严重无视“在超过6坡道的线路上不得无动力停留机车车辆”和“调车作业摘车时，必须停妥，

16、采取好防溜措施，方可提开车钩”以及行规第54条“变更调车作业计划前，必须取得调车领导人同意调车指挥人变更调车作业计划时，必须停车向有关人员传达清楚听取复诵”等一系列作业规定，直接导致了事故的发生。2.制动员联控安全责任意识淡漠，互控机制不落实，应急处理不力。炼东10作业过程中，调车车列提前停车，前方制动员不闻不问、漫不经心，未尽到安全互控职责。当发现调机带车离去，本钩车组开始溜逸后，仅对第一位车辆采取了人力制动机制动，未及时采取有效的措施制动车组，失去了防止事故发生的最佳时机，是导致此次事故发生的重要原因。3.车站值班干部关键点盯控不到位，违反上岗监控有关规定，明知车站货场、专用线点多线长，尤

17、其是炼厂专用线作业环境复杂、线路坡度大，其卸煤货位正处于坡道上，该地点作业属车站调车作业安全关键环节，但未能进行有效盯控，调车作业安全关键点、关键环节监控不到位。八、2009年襄樊站“12.7”调车脱线D类一般事故事故概况：2009年12月7日19：40分，襄樊车站运转二班调2调车组执行1#调车作业计划，进襄樊客车整备所进行车底取送和翻勾作业。作业计划：8+4(8313次)、3+18（1474次)、K4-22、5+13（K8053次）、K6-13、K3+15、K64、K3-1、K6+3、K3-3 。21时47分，作业至第7勾K6-4时，因车列前部调车员（襄樊车站值班站长钟双生代理）中断了望，致

18、使车列前端第一位YZ22B 341160#车辆压上K6道脱轨器后前台车脱轨。构成调车脱轨一般D类铁路交通事故。定襄樊车站全部责任。原因教训：1.值班站长钟双生违反技规第222条：“调车作业由调车长单一指挥”的原则。作业中，擅自调整作业人员分工，将本应由制动员负责的工作，调整为自已负责，且未向调车长汇报。2.值班站长钟双生违反行规第70条：“在须进行检查的道岔、脱轨器、大门前停车进行检查。运行中应加强了望，并适当控制速度，以便能随时停车”的规定。在调动车列运行中主观臆测第5钩刚在6道作业完毕，脱轨器在下轨状态，而中断瞭望，未对K6道脱轨器显示状态进行确认，登乘第二位车，致使车辆轧上脱轨器脱轨。3

19、.上岗人员未认真履行监控职责。值班站长钟双生在作业中，未按规定履行上岗监护责任，反而在作业中违反调车作业单一指挥的原则，未经调车长同意，擅自安排人员分工，在自行代理调车员、制动员职责时违反车站关于车辆顶送作业必须二人在前端车辆上认真瞭望、确认进路的规定，且在顶送作业过程中离开前端车辆到第二位进行作业；在履行作业人员的岗位职责中，未按要求配备作业备品，而是利用作业监护对讲机参与作业，在发生紧急情况时，不能发出紧急停车信号，导致事故发生。4作业人员间互控制度执行不到位。在作业中制动员与客车整备所扳道员要道还道制度落实不彻底；调车长明知连接员未参与K6道顶送作业，在车列顶送中停车时，未询问原因和K6

20、道脱轨器状态，丧失防止事故发生的时机。九、2010年陈家湖站“1.4”调车挤岔D类一般事故事故概况：2010年1月4日10时24分，陈家湖站一班调车组执行第2号调车作业计划，原计划：6+12（推进出东）、道过西、4+3、6-3、4-12、6+18、4-15、6+10（41061次甩车10辆）、4道进厂（带车13辆），当执行到“道过西”后，后面的计划变更为：6道-12、4道+3、专2待避（等待41061次甩车10辆）、6道+10、道过东（带车13辆）、4道进厂。12时05分作业至第7勾I道过东时，车站值班员开放道调进信号，并进行联控“2号、4号，道调进信号好了”，在推进过程中负责前端瞭望的连结员

21、（站在推进车列的第一位G车后端通过台上），中断瞭望、臆测推进作业，12时08分，推进车列闯越I道东头关闭的S出站兼调车信号机，挤坏11号道岔，构成调车一般D类事故。定十堰车务段全部责任。原因教训：1.陈家湖车站连结员违反技规第228条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号”和第229条“推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认”的规定，在推进运行时中断瞭望、盲目臆测推进作业，闯过关闭的S信号机，挤坏11号道岔，是造成这起事故的直接原因。2.车站值班员在调车作业安全预想、变更计划、计划编制、作业组织等方面存在一系列的

22、问题，对这起事故负有重要责任。一是在调车计划编制过程中对现场存车的位置未调查清楚便草率编制，造成存车位置距离不够而变更调车计划造成作业混乱；二是对变更计划批准和下达把关不严，对作业关键事项交待不清；三是调车作业组织混乱。在厂调机车作业中穿插了41061次作业；同时在全站仅剩I、II道，且上下行车流较大的情况下，仍安排调机带车13辆以推进运行的方式两次穿越上下行正线作业，为事故埋下了隐患。3.车站值班干部在调车作业上岗盯控中，对作业中的关键环节、关键人员、关键地点等不清楚，对作业中应盯什么、怎么盯不清楚，对调车作业过程中多次变更计划放任自流，对调车过程中连结员所处位置是否确保行车安全未卡控，没有

23、尽职尽责。十、2010年武昌车站“1.27”职工重伤B类一般事故事故概况1月27日，武昌站5404调车组（调机为DF75253替班）担当站内甩挂调车作业，调车作业计划为车辆段11+18（0T95），3+2（K919换车），回站，客场7-20，单机经I道北头转至南头，7+2，3-2（加挂K919次），单机经I道南头转至北头，3+2转I道进库,12时30分3-2作业完毕，单机经I道由南头转北头时(准备作业3+2)，当机车走行至K1210+727M（距三道出发信号机7M，速度24km/n）处调车长曾庆华由调车机走板下至梯櫈准备下车，因雨天，调车机前端上下扶梯未铺垫防滑草甸，扶手无草绳捆绑，上下梯櫈湿

24、滑而坠落，导致右脚滑入钢轨上，右脚脚掌轧伤，经送医院救治，切除部分脚掌，构成B2类一般事故。责任单位武昌车站。原因教训1.曾庆华在作业过程中安全预想不够，特别是对替班机车情况不熟悉在准备下车时，未注意梯凳较滑，缺乏应有的预防措施，同时违反了从反面上下车必须待机车停稳和调车作业过程中必须站稳抓牢的有关安全规定，在调机以24km/h速度运行的情况下准备下车，而又不站稳扶牢，是事故发生的主要原因。2.武昌车站在调车作业安全管理上存在漏洞，特别是对替班机车情况不明、车况不熟悉的情况下如何保证作业安全，没有明确警示和措施规定，导致职工在作业中对安全隐患缺乏应有的警惕和预想。十一、2010年武汉北站“2.

25、3”职工重伤B类一般事故事故概况：2010年2月3日14：12分，武汉北车站下行运转车间运转一班驼峰C调，执行第17号调车作业计划：2+27，30-2，9-1，30-1，14-2。14：18，作业至第二勾副提勾员高磊（学习连接员）发现第二勾与第三勾之间风管未摘开，于是用提勾器动态中摘解风管，由于风管较紧，未能摘开，高磊用右脚蹬在钢轨上，试图借力摘风管，由于用力过猛，右脚滑入钢轨内方，造成右小腿被车辆轧断。经送医院救治，自膝关节以下15公分截肢，构成B2类一般事故。武汉北站全部责任。原因教训：1.学习连结员高磊违反武汉铁路局防止职工伤亡事故措施和人身安全“十不准”（武铁安2005496号）和武汉

26、北车站劳动安全及人身安全控制措施（汉北站安技2009116号）中“摘接风管、连挂车辆、调整钩位等进档作业必须车辆停稳并取得调车指挥人防护信号后方准作业”的规定，是这起事故发生的直接原因。2.学习连结员高磊单独作业，师傅未上岗监控作业过程，师徒分离，是导致事故发生的重要原因。3.下行C调取七场分线作业，负责取送作业的连结员违反站细第82条有关规定，未按调车作业计划摘风管，解体作业准备工作不足，为事故的发生埋下隐患，是导致事故发生的重要原因。4.武汉北车站师徒合同管理不规范，在师徒合同到期后，未按规定续签师徒合同，安全管理工作不到位。十二、2010年余家湖站“1.27”电力机车进入无网区D类一般事

27、故事故概况：2010年1月27日9：18分，电41043次到达余家湖车站3道停妥，进行摘挂作业。计划3+4、5-2、3道连挂开车。8：57分，车站值班员通知站长上岗。9：20信号员开放52281次通过信号后，因身体原因向车站值班员请假后去卫生间。9：25分，电41043次开始作业，车站值班员排列3道牵出信号（3道至牵出线），联控司机动车。9：30分，调车长通知信号楼，电41043次机车进入无网区（牵出线）。构成电力机车进入无网区D类一般事故。原因教训1车站值班员有章不循，违章蛮干。作业中严重违反站细第80条第一款“利用电力机车在站进行调车作业时，只允许在有接触网的线路上作业，禁止利用电力机车连

28、挂车组向无接触网或接触网停电的线路取送车”规定；特别是在同意信号员去卫生间的情况下，既不通知值班干部，且在排列调车进路时，未严格执行站细第80条第三款“防止电力机车调车作业进入无电区的规定”，未认真确认机车径路，将电41043次排入无网线路，是造成此次事故的主要原因。2襄樊车站及余家湖车站专业管理不到位，是事故发生的重要原因。余家湖车站12月12日电化开通，在开通前及开通初期路局反复强调，要根据设备和设备变化情况加强职工的教育、培训、考试，在信号楼进行线路挂网示意图揭挂，采取有力措施防止职工伤亡和电力机车放入无网区事故的发生。而在电化开通仅一个多月的时间内，就发生了这起事故，说明襄樊及余家湖车

29、站对职工的培训教育不到位，现场卡控措施不力，职工对现场作业情况的变化没有一个强烈的认识，对电力机车的运行和径路缺乏充分的警惕，挂网示意图形同虚设。从而导致了事故的发生。3余家湖站干部现场作业控制不力。41043次本务机进行甩挂作业时，车站站长已到现场进行作业盯控，但对作业中的调车进路这一关键环节没有进行严密的盯控，在调车进路建立后没有通过开放的调车信号及时发现已建立的进路将导致电力机车进入无网区而及时进行制止，从而没能防止事故的发生。十三、2010年江岸西线路所“3.24”延误列车D类一般事故事故概况2010年3月24日7：50分，武汉北车站江岸西线路所值班员接班后发现G1道岔定位表示绿色圆点

30、，与平常无绿色圆点显示不同（实际为正常表示,因3月20日G1道岔开通后电务将该表示隐藏,3月23日才将该表示调出），值班员查询列车阶段计划发现列车间隙较大，于是布置信号员试排列京广上行通过信号（SD），SD信号开放后布置信号员取消SD信号，信号员在取消SD信号时,误点击“光带”钮(信号员没有察觉),信号关闭后SD至XJF间留有青色光带，经处理后青色兰光带仍无法消失，遂认为是进路未解锁属设备故障(实际是接通光带的显示,并不影响排列进路接发列车)，于是按规定通知电务部门处理并登记运统46，向列车调度员汇报。8：32分经电务人员处理SD至XJF间青色光带消失，8：33分汉口站预告D3008次列车，于

31、8：37分通过江岸西线路所，造成D3008次列车始发晚点31分钟,构成错误操纵行车设备耽误列车的D类一般事故,定武汉北站主要责任。原因教训：1信号员作业中安全意识、责任意识不强，确乏严谨、认真地工作态度，作业随意，在点击“取消”按钮时误点击“光带”按钮而浑然不知，导致值班员误认为设备故障，是事故发生的主要原因。同时值班员对控制台的盯控不到位，对信号员的按钮操作没有认真盯控，从而没有发现对“光带”按钮的误操作，而主观认为设备故障，促成了事故的发生。2作业人员对设备性能不熟。江岸西线路所自2月10日技改完毕后，相关人员对新设备（TYJL-II型计算机联锁系统）的学习了解不够，在G1#道岔定位正常显

32、示的情况下（绿色圆点），值班员误认为G1#道岔显示不对，而试图通过试排列京广上行通过信号（SD），来确认G1#道岔是否故障。同时，在处理SD至XJF间青色兰光带的过程中，一直认为是设备故障，没有及时点压光带按钮消除光带，导致处理时间过长，直到8：32分经电务部门处理才恢复正常。3武汉北站对职工学习培训不到位。江岸西线路所开通后，车站对江岸西线路所相关人员的学习培训不够深入，培训效果不好，导致部分职工对TYJL-II型计算机联锁系统的基本性能缺乏掌握，对于如此基本的光带显示也不能及时地做出判断和处理（实际只需再次点击“光带”按钮，光带即可消失），说明了职工培训工作的严重不到位。十四、2010年枝

33、江站“3.24”电力机车进入无网区D类一般事故事故概况：2010年3月24日9时10分列车调度员下达阶段计划，电51642次单机到达枝江站后，安排换挂准备接入1道的由内燃机车牵引的23030次，23030次内燃机车开单机51360次继续运行。电51642次10时07分到达枝江站道，23030次10时19分到达枝江站1道。枝江站车站值班员为了方便换挂机车，就安排先把电51642次机车（SS6B 1122#）调出到III道下行正线上，等待23030次到达后，单机51360次直接开车，SS6B 1122#机车然后进1道连挂。车站值班员于10时17分布置信号员“道机车调出至下行线”，信号员错误排列了道

34、经161/163#道岔（无接触网线路）的调车进路，信号好了后车站值班员没有确认进路就与司机进行了联控。SS6B 1122#机车于10时23分进入161/163#道岔（无接触网线路）后停车。构成电力机车进入无网线路的D类一般事故。原因教训：1信号员在准备道调出进路时严重违反排列进路、开放信号必须“一看、二按、三确认、四呼唤”及“眼看、手指、口呼”的规定，导致错误的排列了经过161/163#道岔无网区段的进路，进路排列后也不再度确认，就汇报进路好了，是事故发生的主要原因。2车站值班员在向信号员布置进路后，不按规定对信号员的作业进行监控，进路建立后也不进行确认，对于信号员错排进路没有及时发现和制止，

35、是事故发生的重要原因。十五、2010年枝江站“3.26”未准备好进路接车C类一般事故事故概况：2010年3月26日6时56分， K932次（编组18辆、42.0长、1063吨）运行至焦柳线枝江站时，由于车站值班员误将准备进1道到发线停车（技术停点）的K932次旅客列车进路，错办为后续的87934次货物列车8道进路。6时54分K932次接近，车站主动车机联控，司机未应答，车站值班员再次确认行车日志，发现进站的是K932次旅客列车，当即联控K932次停车，此时K932次已越进站信号机，导致K932次越进站信号机走行441米停在D30信号机处。后经车站组织将K932次接入8道，于7时28分开车。构成

36、未准备好进路接发列车的C类一般事故。定宜昌车务段全部责任。原因教训：1 车站值班员违反部颁接发列车作业标准1500.1接车作业程序第2项“准备接车”必须“按列车运行计划核对车次、时刻、命令、指示”的规定，没有认真核对阶段计划，错误将客车K932次当成后续的87934次货物列车办理，错误开放8道接车信号，违反站细第46条“旅客列车应接入-1、-、-、-4道”的规定，导致列车进入站内后停车，是造成该事故的直接原因。2职工作业中的安全互控机制缺失，是事故发生的重要原因。在“3.26”事故中，车站值班员违反部颁接发列车作业标准接车作业程序“接受发车站预告及开车通知后必须通知信号员”的规定。在同意办理枝

37、城站K932次及87934次及听取邻站开车通知后均不按规定通知信号员，信号员也听之任之，使作业中的岗位安全互控机制失效。错过了防止时机，是造成该事故的重要原因。十六、2010年驻马店车站“5.2”调车脱线D类一般事故事故概况：2010年5月2日20点10分左右，驻马店车站运转一班调车组执行1号调车作业计划：11过北，三仓+4，重南+6，换北-10，换南+7，B3+28，换北+10、货2牵出，5-45，9+15，7-15，11停。22点16分作业至第8勾货2牵出，当车列运行至货2线中部（京广线对应里程K881+500M）处，因受线路外侧一块石头的顶托，导致机后第1位车辆（车号C64K-49065

38、30#，空车）前转向架第一轮对脱轨，构成调车脱轨D类一般事故。定驻马店车务段主要责任。原因教训：负责线路检查的连接员在对货2线进行作业前的线路检查时，违反技规第227条第一款：调车作业前“必须提前排风、摘管，核对计划，确认进路，检查线路。”和行规第70条第一款：进专用线作业应提前检查“车辆及线路状态，障碍物、线路两侧堆积物是否侵入限界。”的规定，未认真检查线路，没能及时发现线路上的障碍物，导致了事故的发生。十七、2010年黄州站“5.14”延误列车D类一般事故事故概况5月14日18时18分列车调度员下达63002#施工调度命令, K731次19时02分到达浠水站后，黄州至浠水站间下行线封锁、接

39、触网停电（停电范围含站内1、3、5、7道）。黄州站运转三班车站值班员布置信号员按规定将上、下行正线渡线道岔开通直股单操锁闭。按照计划电27246次计划道停车待避客车1454次（站内4道停车办理客运业务）。20:42分89138次开车尚未出清道时，电27246次即将接近，同时旅客列车1454次紧跟电27246次。车站值班员担心影响客车1454次，在忽视了电27246次属机车电力情况下，盲目布置信号员道停车信号，信号员盲目执行车站值班员的命令，于20时45分将6/8号道岔解锁，同时开放了电27246次道（停电线路）停车信号。此时值班副站长发现立即通知信号员关闭信号，车站值班员紧急呼叫D27246次

40、立即停车，20时47分左右电27246次在站外停车，构成了错误办理信号致使列车在站外停车的一般D类事故。原因教训：1.车站值班员安全意识极为淡薄，有章不循的问题突出。一是违反部颁接发列车作业标准(TG/T1500.1-2009)接车作业程序第2项“准备接车”必须“按列车运行计划核对车次、时刻、命令、指示，必要时与列车调度员联系”及“确定接车线”的规定，作业中没有认真核对阶段计划和施工命令，将计划接入道的D27246次错误下达开放道接车信号命令；二是违反技规第277条“车站值班员下达准备接发列车进路命令时，必须简明清楚，正确及时，讲清车次和占用线路并要受令人复诵，核对无误”的规定，将D27246

41、次简化为“27246次”，没有对D27246次牵引机车属性进行确认核对，车站值班员简化作业标准，疏漏作业程序是造成该起事故的直接原因。2信号员安全自互控意识淡薄。违反站细第55条第3款“应根据停电范围及时封闭相关信号、道岔，对始终段按钮进行钮封”的规定，违反技规第277条“车站值班员下达准备接发列车进路命令时，必须简明清楚，正确及时，讲清车次和占用线路，并要受令人复诵，核对无误”的规定和电化区段接发列车的要求，对接车线路和列车车次未进行认真核对确认，尤其是对D27246次的机车属性未认真核对，盲目执行车站值班员错误命令，致使岗位作业自互控机制失效。是造成该起事故的原因之一。3.作业现场安全卡控

42、不牢。黄州车站“5.14”事故中，车站盯岗干部对值班员、信号员作业过程盯控不严，没有及时发现并制止车站值班员的错误指挥；对信号员擅自解锁道岔也未及时制止，反映了现场盯控中思想不集中，对安全关键环节盯控不到位。十八、2010年麻城站“6.5”调车脱线D类一般事故事故概况：2010年6月5日20时30分，麻城车站行车四班调车四组执行第A001号计划，场驼峰解体45061次。22时45分，执行到第21钩，调机带29辆车下峰顶送解除23道调车线北头11辆“堵门车”（ 11辆为空油罐，压在211#道岔与该线警冲标处），因在曲线上，加之两车钩错位，连接时将推进车列前方第一位车辆前端台车第二轴运行方向左侧车

43、轮别挤脱于场211#道岔岔尾处，23时30分起复完毕，构成调车脱轨一般D2类事故。原因教训：1.连结员一是违反了调车作业标准自动化驼峰作业下峰作业“提前检查线路、车辆”的规定，对停留在线路曲线处的车辆未提前检查车辆状态，调整好钩位；二是违反了站细第61条第一款第5项“带车连挂时，动车前应预告司机停留车位置”的规定，在带车连挂时，未事先向司机预告停留车位置;三是违反了技规第228条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号；推进车辆连挂时，要显示十、五、三车的距离信号，没有显示十、五、三车的距离信号，不准挂车”及调车作业标准自动化驼峰下峰作业“推送车列下峰时，在车列前瞭望，正确及时显示信号”的

44、规定，在推进车列下峰连挂作业中，未显示十车、五车信号，仅显示三车、一车信号，且距离信号显示距离过短；四是未在车辆第一位前端跟车作业，盲目连挂，对此次事故应负有主要责任。2调车长一是违反了行规第54条第四款“调车指挥人变更调车作业计划时，必须停车向有关人员传达清楚，听取复诵，确认有关人员均已明了后，方准作业”的规定，变更计划时未向调车组全体人员布置，仅向司机传达；二是在动车前，对造成“堵门”的车组未派员现场检查确定实际的停留位置并预告司机，违反了站细第61条第一款第5项“带车连挂时，动车前应预告司机停留车位置”的规定；三是违反了技规第223条第2点“调车长在作业中应正确及时地显示信号（发出指令）

45、，指挥调车机车的行动”的规定，推进车辆连挂时，在前方连结员未显示十、五车的距离信号的情况下，没有立即采取停车措施，而是盲目显示十车信号。是造成此次事故的重要原因。十九、2010年江岸站“11.9”调车脱线D类一般事故事故概况：2010年11月9日15:05分，江岸车站运转二班调车组执行第3号调车作业计划，第3勾货4-11代2车牵出时，因扳道员已将道岔扳向定为加锁，将货1号道岔挤坏，机后第一位中部停留在道岔上，第4勾货2+8返岔时机后第1位车辆后台车及机车4、5、6位轮对进四股脱线，经救援17：53分起复完毕，构成D2类一般事故，定机务段主要责任，武汉北站同等主要责任。原因教训：江岸站调车人员作

46、业中，在调机尚在股道内作业时，盲目将货1号道岔恢复定位，又不确认进路和还道，违反技规55条“还道时确认进路道岔开通后，显示信号”的规定。对事故的发生负有同等主要责任。二十、2010年武汉北站“11.12”调车脱线D类一般事故事故概况：2010年11月12日，武汉北站上行运转车间运转一班执行第24号调车作业计划解体45602次（编组35辆，总重2206t，换长52.8）：10+35295（第8钩），304（第9钩）。1：18分，计划执行至第8钩295时，由于5106#道岔中途自动转换，造成溜放车辆前两辆车及第3辆车（车号为JSQ5 7300868,换长2.4）前台车进入29道，后台车进入30道，

47、导致该车1位端台车脱轨，构成调车脱线一般D类事故，定武汉北站全部责任。原因教训：1.站调在调车作业计划自动生成后，无视系统安全提示，盲目修改调车作业计划，将禁止溜放的车辆人工修改为连续溜放作业，违反了技规第231条第2款“非工作机车、动车、轨道起重机、大型养路机械、机械冷藏、大型凹型车、落下孔车、客车和特种用途车禁止溜放”的规定，造成溜放车辆换长超过轨道电路允许最大长度，溜放过程中道岔中途转换，车辆走四股脱线，是造成此次事故的直接原因。2.主提连结员在作业过程中，未认真执行作业标准，未认真确认审核调车作业计划，对换长2.4的车辆盲目提钩，是造成此次事故的重要原因。二十一、2010年荆门站“11

48、.19”电力机车进入无网区D类一般事故事故概况：11月19日12时26分38046次到达荆门站3道，到达后利用本务机车（电力）进行甩挂作业，调车作业计划：3+29，9-18，3-11连结开车。12时25分，信号员根据听到的调度员布置值班员甩车的对话，在未确认机车类型的情况下，擅自提前解除了先前设置的防止电力机车进无网区防护措施（D3信号按钮封闭和15/17号道岔曲股单锁），12时32分，信号员听到调车长“1号，我是2号，请开通3道”的联控后，在未得到车站值班员准备进路命令的情况下（值班员计划经由15/17号道岔反位向荆门东站方向牵出），未经确认，盲目排列了3道北头经15/17号道岔定位进330专用线的调车进路（无网区），信号好后向车站值班员汇报，并进行调车联控“2号、3号，3道出进路好了”， 12时40分，38046次本务机进入无网区，构成电力机车进入无网区的D19