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1、2型糖尿病的外科治疗,糖尿病的流行病学,全球发病率从 2010 年的 6. 4% 上升至 2030 年的 7. 7% ，患者总数也将从 2. 85 亿上升至 4. 39 亿1。 我国糖尿病总人数已达 9240 多万，糖尿病前期人数已达 1. 48 亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”2 1 Shaw JE，Sicree RA，Zimmet PZ Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030J Diabetes Res Clin Pract，2010，87( 1) : 4 14 2 Ya
2、ng W，Lu J，Weng J，et al Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ The New England Journalof Medicine，2010，362 ( 12) : 1090 1101,目前治疗情况,传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平 缺点：不能根治 依从性、生活质量差 降糖药物的副作用 并发症发生率和死亡率 经济：个人、家庭、社会-严重负担,新途径-外科治疗,意外收获:起源于肥胖病外科治疗 上个世纪 50 年代 ,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者 ,长期随访过程中发现: 术后肥
3、胖症患者的体重减轻同时伴随的 T2DM 病情也改善,1982 年 Pories 等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的 2 型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。 1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径。,Pories 608 GBP(肥胖症) 146 2型糖尿病 83 152 糖耐量异常 98.7 术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白 均在术后4个月内（体重减轻之前）恢复正常。 随访14年，上述指标长期正常 Pories，Who would have thought it？ An operation
4、 proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,Scopinano 2241 BPD（肥胖症） 140 2型糖尿病 术后均不需服用降糖药物 血糖和胰岛素水平恢复正常 Scopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,22(9):936-946.,Cummings 3568 胃肠转流手术（肥胖症） 2型糖尿病 完全缓解率：82%98% 糖耐量减低者的完全缓解率：100% Cum
5、mings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J Clin EndocMetab,2004,89(6):2608-2615.,Buchwald 135246 例 减重手术患者进行 Meta 分析，发现接受手术的2 型糖尿病的缓解率: RYGB 为 80% LAGB 为 57% BPDDS 为 95% 。 Buchwald H，Estok R，Fabrbaeh K，et al Weisht and tpye 2 diabetes after bariatrie surg
6、ery: systematic review and metaanalysisJ Am J Med，2009，122( 3) : 248 256,手术方式,限制摄入型手术 减少吸收型手术 二者联合型,限制型手术,可调式胃束带术( Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB) 腹腔镜下胃袖状切除术( Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG),可调式胃束带术（ LAGB ）,它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。 优点
7、：LAGB 是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。,腹腔镜下胃袖状切除术（ LSG ）,沿胃小弯切除胃大弯侧约 60% 的胃体，保留幽门以上4-8cm胃窦。使保留的胃小弯呈香状 ，来限制食物摄入。 优点： 在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保留了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。,空回肠转位术（减少吸收型手术）,早期糖尿病外科手术之一， 通过缩短小肠功能段的长度( 人为的短肠综合征) ，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。,胆胰分流术（Biliopancreatic
8、 diversion，BPD）-联合型,切 除 远 端 胃 大 部，保 留 100 150ml 的 胃 小囊，距 回 盲 部250cm 处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部 50cm 处与回肠行端侧吻合。 旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。 并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡,十二指肠转位术-联合型,保留幽门的胆胰转流术 优点： 改良的胆胰转流 减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生,Roux-en-Y胃旁路术（ RYGB）-联合型,近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为 30mL 左右，距 Treitz 韧带 30 50cm
9、 处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50 150cm 处与空肠端侧吻合。 特点： 旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收 小肠缩短的程度比 BPD 轻。,常用术式,可调式胃束带术（ LAGB ） 胆胰分流术（BPD） Roux-en-Y胃旁路术（ RYGB) 单纯从治疗 2 型糖尿病来看RYGB和 BPD 较 LAGB效果更好。,降糖机制,体重减轻和摄食减少 术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。 但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后 1 周血糖即明显下降，非肥胖患者
10、术后血糖的改变也非常明显。 提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。,胃肠激素的改变,前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用） 后肠假说（远端回肠在降糖中的作用） 胃肠激素 （GIP、GLP-1 、PYY 、Ghrelin 、瘦素等 ）,前肠假说的动物实验,术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善,DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。,术后四周再次手术 DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置,结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善,结论： 十二指
11、肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,对治疗糖尿病中具有重要作用。 前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。,后肠假说的动物实验,IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。 结果： GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显改善,结论： 增加末端回肠的食物刺激对于治疗糖尿病具有重要作用。 后肠假说认为：远端回肠存在一种L细胞，能分泌GLP-1 促进糖原合成及脂肪分解 抑制胃的排空，产生早饱感 抑制胰高血糖素分泌 增加胰岛素的基因表达、促进
12、胰岛细胞增生与抑制凋亡,GBP或者BPD后，旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早进入末端回肠，K细胞释放GIP减少，从而解除了胰岛素的抵抗。 L细胞分泌GLP-1增加，GLP-1的增加引起分泌胰岛素增加.从而引起血糖降低。,也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就基本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌不足致血糖升高。,GLP-1类似物药物,艾塞那肽,利拉鲁肽,总结,胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可 对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中 进食减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处 但术后胃
13、肠道素改变可能发挥更重要作用,谢谢！,手术适应证,肥胖症并存有 T2DM 是 GBP手术明确的适应证。而不肥胖的 T2DM 患者也可以选择 GBP治疗。 术前检查中应明确 ,患者血清胰岛素和 C肽值升高或在正常范围 ,做 GBP才适合。如果这 2 项指标降低 ,常提示胰岛功能不全或衰竭 ,应属 1型糖尿病的诊断或是 T2DM 晚期转变成为 1型糖尿病 ,这些情况是 GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。 具体而言 ,手术治疗 T2DM 的适应证: 70岁 ,T2DM ,无严重并发症; 禁忌证: 空腹血清胰岛素定量( Fins) 正常低值 1 /3; 相对禁忌:成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA ) 、冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等 3 。,