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1、1,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular diseases 神经精神病学教研室 刘志辉,P171,2,概 述 第一节 短暂性脑缺血发作 第二节 脑血栓形成 第三节 脑出血 第四节 蛛网膜下腔出血,讲授内容,3,概 述,一、脑血管疾病的定义 二、脑血管疾病的流行病学 三、脑血管疾病的分类 四、脑部的血流供应 五、脑血管疾病的病因 六、脑血管疾病的危险因素 七、脑血管疾病的预防,4,一、脑血管疾病的定义,是指各种原因导致的急慢性脑血管病变 或是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,5,Acute cerebrovascular diseases,ACVD是由于急性脑循环障碍迅速导致局
2、限性或弥漫性脑功能缺损综合征，也称为急 性脑血管事件或脑卒中(Stroke)。 具有突然起病，短时间内症状达高峰的特点。如脑血栓形成、脑栓塞、脑出血。,6,慢性脑血管疾病,是指脑部因慢性血供不足，而导致脑 代谢障碍和功能衰退。 通常隐袭起病，症状逐渐缓慢进展。,？,7,二、脑血管疾病的流行病学,神经系统常见病、多发病,“四高”特点,8, Incidence: 109217 / 10万 year Morbidity: 719745 / 10万 Mortality: 116141 / 10万 CVD is the third most common cause of death Disabilit
3、y： About 50%70% of survivors shows disability in different degree,9,三、脑血管疾病的分类,根据神经功能缺失症状持续的时间 根据病情严重程度 根据病理性质 根据血管系统,10,24小时者，称脑卒中,11,小卒中 minor stroke 2.根据病情严重程度 大卒中 major stroke 静息性卒中 silent stroke,12,脑出血 hemorrhagic stroke (20%40%) 3. 根据病理性质 SAH 脑血栓形成 ischemic stroke ( 60%80%) 脑栓塞,13,脑动脉系统血管疾病 4.
4、 按血管系统 脑静脉系统血管疾病,14,四、脑血液供应, 颈内动脉系统 脑的供血动脉 椎-基底动脉系统,P24,15,(一) Internal carotid artery,眼动脉 脉络膜前动脉 ICA主要分支 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,16,眼部 ICA系统供应 额叶 (前循环) 颞叶 大脑半球前2/3 顶叶 部分间脑,17,(二) Vertebral-basilar artery,VBA主要分支 脊髓前动脉 延髓动脉 脊髓后动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 内听动脉 脑桥支 小脑上动脉 大脑后动脉,18,枕叶 大脑半球后1/3 部分间脑 V-BA系统供应 颞叶基底部 (后循环)
5、中脑 脑干 桥脑 延髓 小脑,19,大脑前动脉供血区,大脑中动脉供血区,大脑后动脉供血区,20,21,大脑的血液供应是呈？形分布,“楔”形,22,（三）脑部的侧支循环,1.颈内动脉椎基底动脉 最重要的是脑底动脉环（Willis环），由双侧颈 内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、后交通动脉及前 交通动脉组成。 2.颈内动脉颈外动脉 3.椎动脉、锁骨下动脉颈外动脉 4.ACAMCAPCA,23,Circle of Willis,1.调节双侧 大脑半球 血液供应 2.调节一侧 大脑半球 前半部与 后半部的 血液供应,24,五、 Etiology of CVD,The most important of
6、CVD are: （一）血管壁病变 （二）心脏病和血流动力学改变 （三）血液成分和血液流变学改变,25,（一）血管壁病变,1.高血压动脉硬化 2.动脉粥样硬化 3.动脉炎如结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体 4.先天性血管病变-如动脉瘤、血管畸形 5.机械性损伤如外伤、手术、插入导管、穿刺 6.药物或毒物损伤如海洛因、化疗药物 7.恶性肿瘤损伤包括原发性和转移性的肿瘤,26,（二）心脏病和血流动力学改变,1.高血压或低血压 2.心衰 3.心脏传导阻滞 4.瓣膜病变-风湿性或非风湿性 5.心肌病 6.心律失常，尤其是房颤,27,（三）血液成分和血液流变学改变,1.高粘血症-脱水、红细胞增多症、高
7、纤维蛋白血症、 高脂血症、白血病、血小板增多症 2.凝血机制异常 (1)血小板减少性紫癜、血友病、再障、应用抗凝剂 (2)服用避孕药物、妊娠、产后、手术后及DIC,28,六、 Risk factors,Several risk factors are known to increase the ability of stroke. (一)不可干预性危险因素 (二) 可干预性危险因素,P197,29,(一)不可干预性危险因素,年龄 性别 种族 家族史 季节,30,(二)可干预性危险因素,The most important of these are 1. Hypertention 2. Hear
8、t diseases 3. Diabetes 4. TIA or stroke history 5. Smoking and alcohol 6. Hyperlipidmia 7. Carotid artery stenosis,31,七、脑卒中的预防,(一)一级预防 (二)二级预防,P198,32,(一)一级预防,一级预防的定义 预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中 预防措施 改变不健康生活方式 低盐低脂饮食、适当活动 积极控制各种可控危险因素,33,(二)二级预防,二级预防的定义 针对已经发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因，并加以纠正，从而达到降低卒中复发的目的。 预防措
9、施 病因治疗 抗血小板聚集、抗凝,34,重点内容,1.熟悉脑血管疾病和脑卒中的概念 2.熟悉脑血管疾病的一级预防和二级预防的 概念 3.掌握脑血管疾病常见病因 4.了解脑血管疾病的可控危险因素 5.了解脑血液供应,35,病例 1.,患者男性，60岁，既往有高血压史、糖尿病史。1周前吃早饭时，突然感到右侧上肢无力，不能握拳，约5分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次。故来诊。查体：血压170/100mmHg，余无阳性体征。脑CT检查未见异常。,36,病例 2.,患者女性，65岁，既往有高血压史，平时血 压140150/90100mmHg。昨晚因血压高达200/ 120 mmHg，自行服用北京
10、降压0号3片，卡托普利 3片，心痛定1片。今日出现反复发作性左侧肢体 活动不灵，手不能持物，行走左下肢打软，历时 56分钟，自发缓解，共发作3次，自测血压110 /70 mmHg。遂来诊。查体：血压120/80 mmHg，余 无阳性体征。脑CT检查：未见异常。,37,问 题,这2个病例有什么共同的表现特点？ 病例1中你可以发现哪些发病的危险因素？ 病例2发现有什么诱发因素？ 2个病例查体和脑CT检查有什么特点？ 诊断什么病？ 你怎样为这2个病人制定治疗方案？,38,2个病例发病的共同特点,1.老年人，有高血压病史 2.突然发病，出现脑局限性损害的症状 3.短暂性 一次发作历时数分钟 4.可逆性
11、 自发缓解，恢复完全 4.反复性 反复发作 5.查体 无阳性体征 6.脑CT 检查正常,39,第一节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack TIA,40,讲授内容,定义 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗,41,一、定义,定义 TIA是指因脑血管病变引起的短暂性、局灶 性脑功能缺失或视网膜功能障碍。 临床特点 一次发作持续数分钟或1020分钟 多在1小时内完全恢复 脑影像学(CT、MRI)检查无责任病灶,42,TIA一次发作后卒中发生率 1月内- 4%6% 1年内- 12% 13% 5年内- 24% 29% 频繁发作TIA者 48h内卒中发
12、生率 50% Repeated TIAs of uniform type are more often a warning sign of ischemic stroke.,43,二、病因和发病机制,通常认为与多种病因及多种途径有关 1.血流动力学改变学说 2.微栓子学说 3.其它 脑血管痉挛 血液成分异常 脑外盗血综合征 颈部动脉受压,44,微栓子主要来源于颈内动脉 狭窄处附壁血栓及动脉粥样硬化 斑块，脱落后阻塞远端小动脉， 造成血管闭塞，引起缺血症状； 遂后栓子自溶、破碎移向远端， 血管再通血流恢复，症状缓解。 斑块脱落后，血管内皮下胶 原纤维暴露，吸附血小板及纤维 蛋白原形成新的微血栓，
13、再脱 落，产生症状的复发。,45,三、临床表现,（一）基本临床特征 （二）局限性脑功能缺失的表现,46,（一）基本临床特征 ,1.好发于5070岁的中老年人，男性多于女性 2.常合并有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史 3.发病突然，迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍 4.历时短暂，持续数分钟或十余分钟，最长不超过24h 5.恢复完全，不遗留后遗症状 6.可反复发作，每次发作的表现基本相似,47,（二）局灶性脑功能缺失的表现,1. ICA系统TIA 2. V-BA系统TIA,48,1. ICA-TIAs的表现 (大脑半球前2/3症状),常见症状-对侧单瘫或轻偏瘫 眼动脉交叉瘫 特征性症状 Ho
14、rner征交叉瘫 失语症（主侧半球受累） 对侧单肢或半身感觉异常 可能出现的症状 对侧同向性偏盲,49,Horner征交叉瘫,病变侧Horner征 和 病变对侧偏瘫 Horner征的临床表现是什么？ ICA系统缺血时，为什么会出现Horner征？ ICA、MCA外壁攀附的交感神经纤维由 ICA 、MCA发出的滋养血管供血，缺血后出 现Horner征。,50,Horner征的临床表现,51,2.V-BA-TIAs的表现 (脑干 、小脑、枕叶症状),常见症状-眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣 跌倒发作 特征性症状 短暂性全面性遗忘症 皮层盲 可能出现的症状 -脑干、小脑的其它症状,52,可能出现的症状
15、 吞咽障碍、构音不清 共济失调 意识障碍 一侧或双侧面、口周麻木 交叉性感觉障碍 眼肌麻痹和复视 交叉性瘫痪,53,四、辅助检查,（一）Blood Test: Blood count, ESR blood glucose、lipid （二）Brain CT 、MIR 、DSA （三）ECG, Cardiac Ultralsound （四）Carotid Duplex Ultrasound 、TCD,54,55,56,五、诊断依据 ,1.5070岁的中老年人 2.有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史 3.发病突然，迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍 4.历时短暂，持续数分钟或十余分钟，最长不超过
16、24h 5.恢复完全，不遗留后遗症状 6.可反复发作，每次发作的表现基本相似 7.脑影像学检查无责任病灶,57,六、鉴别诊断,(一)短暂发作性神经疾病 1.癫痫部分性发作 2.梅尼埃病 3.心脏病：阿-斯综合征、严重心律失常 (二)其它脑部病变 脑肿瘤、脑寄生虫病、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等,58,59,七、治 疗,(一) 目的 消除病因、减少及预防复发、保护脑功能 防止脑梗死发生 (二) 方法 1. 病因治疗 2. 预防性药物治疗 3. 手术治疗,60,1. 病因治疗,高血压-应用降压药物 糖尿病-合理控制饮食和应用降糖药物控制血糖 高脂血症-低脂饮食和降血脂药物治疗 心律失常-抗心律失常药物
17、治疗 心功能不全者-纠正心衰 肥胖者-节食和加强体力锻炼,61,2. 预防性药物治疗,(1)抗血小板聚集剂 (2)抗凝药物 (3)其它,62,(1) 抗血小板聚集剂 ( 减少微栓子发生),ASA 75150mg qn 噻氯匹定 125250mg qd bid 氯吡格雷(波立维) 75mg /d 双嘧达莫(潘生丁) 2550mg tid 缓释潘生丁 200mg + ASP 25mg bid 丹 奥 80mg120mg 入液 ivdrip qdbid,63,(2) 抗凝药物 （预防血栓形成）,（用于频繁发作或进行性加重的TIA、心源性栓子） 肝 素 100mg ivdrip qd 0.9%NS 5
18、00ml (2030 gtt / min) 低分子肝素 40006000 IU qdbid 710d (10IU / kg ) 腹部皮下注射 华法令 612mg qn 35d 26mg/d 46w,64,(3)其它,扩血管药物 （解除血管痉挛）,扩容剂 （降低血液粘稠度）,抗栓剂 (用于近期频繁发作和发作时间逐渐延长的TIA),脑保护治疗,中医中药,65,扩血管药物 （解除血管痉挛）,地巴唑 1020mg tid 烟 酸 0.050.1 tid 培他啶片 4mg8mg tid 罂粟碱 3090mg 入液 ivdrip qd 654-2 1030mg 入液 ivdrip qd 培他啶氯化钠 50
19、0ml ivdrip qd 烟酸占替诺 600900mg ivdrip qd,66,扩容剂 （降低血液粘稠度，扩充血容量） 706 代 血 浆 500ml ivdrip qd 低分子右旋糖酐 500ml ivdrip qd,67,抗栓剂 尿激酶 50100万U ivdrip qd 23 d 0.9%NS 100ml (用于近期频繁发作和发作时间逐渐延长的TIA) 巴曲酶 510 IU/d 入液 ivdrip qod5 降纤酶 200300 IU/d 入液 ivdrip qd7 (用于高纤维蛋白原血症),68,脑保护治疗 （减少再灌注损伤）,尼莫地平 3060mg tid 西比灵 510mg q
20、n,69,中医中药,丹参、川芎、红花、三七、水蛭等单方或复方制剂 复方丹参片 3片 tid 通心络 24粒 tid 步长脑心通 24粒 tid 银杏叶片 2片 tid 银杏达莫 1520ml 入液 ivdrip qd 复方丹参注射液 1620ml 入液 ivdrip qd 血塞通 0.51.0 入液 ivdrip qd,70,3.手术治疗,主要用于颈动脉重度狭窄的有症状患者 carotid endarterectomy , CEA carotid artery stenting , CS,71,72,患者男，54岁 近半年来，数次发作性左侧肢体麻木、无力,右侧大脑中动脉开口部严重狭窄和上支闭塞
21、,支架成形术和血管内治疗后， 血管腔开通良好 术后1年多来未再出现症状,73,支架置入后,血管腔开通良 好,病人症状消失,患者男，64岁，近5年来多次发生右眼一过性黑朦,右侧颈内动脉 起始段严重狭窄,74,试试为前面述及的2例患者如何进行治疗,1.饮食方面 低盐饮食、糖尿病饮食 2.调整血压 血压维持在130140/8090mmHg 3.抗血小板聚集 肠溶ASP 100mg qn 4.脑保护治疗 西比灵 510 mg qn 5.中药,75,重点内容,1.熟悉TIA 的概念 2.掌握TIA基本临床特征及诊断依据 3.熟悉ICA TIA 和 VBA TIA的常见症状 和特征性症状 4.熟悉TIA治疗目的 5.了解TIA治疗方法,76,