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1、静脉血栓栓塞症 2008 State of the art,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2008年9月19日，西安,静脉血栓栓塞症2008关注焦点,静脉血栓栓塞症的循证医学研究 慢性栓塞性肺动脉高压相关研究 静脉血栓栓塞症的基础医学研究 2008年版ACCP临床实践指南发表 国内静脉血栓栓塞症领域的研究 静脉血栓栓塞症未来的研究方向,PTE-DVT诊断的循证医学研究,肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED) PTE诊断领域主流研究 反映了影像技术的进
2、步 制定了相应的诊断策略 其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册） 急诊诊断策略 D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 补充完善影像诊断策略,肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)
3、,PIOPED 前瞻性诊断研究（PIOPED II ）,PIOPED II研究中, 7889怀疑肺栓塞的患者 18.6% 存在肾功能不全 3.9%碘造影剂过敏 4.7% 为妊娠女性 24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段? 评价其他手段?,继续加强对VTE的研究 前瞻性诊断研究（PIOPED III）,解决PIOPED II的存在问题 血Cr升高、碘过敏、妊娠等 评价 Gd-MRA-MRV的诊断价值 特异性和灵敏度 多中心研究 2005.8-2009 .9进行,PIOPED III研究进展,截至2008年上半年，1000余名患者入选 初步
4、发现 MRI 能够制作很好的图像 对操作人员的要求较高 肾脏损害 肾脏系统性纤维化 (NSF)发生率低 屏气时间27-30秒 吸气屏气时间长，限于肺功能正常的患者,PTE-DVT治疗的循证医学研究,溶栓治疗方案与指征的探讨 长疗程与短疗程 危险分层与评估 新型抗凝药物的开发与研究 Fondaparinux, 磺达肝癸钠 Rivaxibin, 利伐沙班 Dabigatran, 达比加群 Idraparinux, 依达肝素,新型抗凝药物的开发与研究,新型抗凝药物的研究方向 应用方便（比如口服制剂） 无需监测及进行剂量调节 不受食物及代谢机制影响 起效快、生物利用度高、半衰期长 临床效果显著，耐受性
5、良好 Fondaparinux, Rivaxibin, Dabigatran, Idraparinux,新型抗凝药物的开发与研究已经成为国际学术界关注的热点,国际上新近VTE指南制订情况 来源于循证医学研究的结论,2006国际血管医学联盟(IUA) Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. 2007年美国
6、内科医师学院/家庭医师学院(ACP/AFCP) Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism 2008年美国胸科医师学院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),第8版ACCP循证医学指南2008年6月发表,新近
7、VTE指南推荐意见 来源于ACCP-8指南的结论,第8版ACCP循证医学指南的变化 以前指南的基础上做了全面更新 对临床问题进行明确定义 对引用证据的入选条件给予清晰描述 对相关随机临床试验的方法学进行评价 对推荐意见特别相关的价值取向、选择偏好与资源进行必要考虑 更加重视患者群体的利益 充分考虑整合资源分配和成本-效益分析问题,新近VTE指南推荐意见 ACCP-8指南涉及VTE的诸多方面,抗凝药物的开发与评价 注射用抗凝药物 肝素诱导的血小板减少症 VKAs的药理学及临床应用 静脉血栓栓塞症的抗栓治疗 抗凝药物治疗 抗凝治疗的围手术期管理 VTE抗凝药物治疗 VTE、易栓症、抗栓治疗与妊娠
8、新生儿和儿童抗栓治疗 溶栓治疗 静脉血栓栓塞症的预防,推荐所有综合性医院建立正式、有效的VTE预防方案（Grade 1A） 推荐各医院均以书面形式建立血栓预防方案，并在全院内统一实施（Grade 1C） 推荐应用持续有效的血栓预防方案 应用计算机决策支持系统（Grade 1A） 预先印制工作规则（Grade 1B） 定期的审核和反馈（Grade 1C） 不推荐通过被动方式作为单独的血栓预防方案（Grade 1B） 诸如分发学习材料或组织学习班等,VTE预防医院内血栓预防方案,VTE预防医院内血栓预防方案,机械性血栓预防措施 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者（Grade 1A） 在应用抗
9、凝药物的基础上的辅助应用（Grade 2A） 对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用（Grade 1A） 阿司匹林与血栓预防 对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE（Grade 1A）,VTE预防肾功能损害,在应用LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量 对老年人、糖尿病以及高出血风险的患者应尤其关注（Grade 1A） 推荐采用以下预防方法中的一种 当患者存在肾功能损害时，避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂 应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果（Grade 1B）,VTE预防麻醉、外
10、科手术与创伤,神经轴索麻醉或外周神经阻断 所有行神经轴索麻醉的患者，在应用抗凝药进行血栓预防时应慎重（Grade 1A） 行外周神经阻断的患者，在应用抗凝药进行血栓预防同样需要慎重（Grade 1C） 外科高危人群 普外科、血管科、妇产科、泌尿外科、腹腔镜、肥胖、胸外科及冠脉搭桥手术 骨科科手术 择期髋关节置换术 择期膝关节置换术 膝关节镜手术 髋部骨折手术 择期脊柱外科手术 神经外科手术 创伤、脊髓损伤、烧伤,VTE预防内科基础疾病,充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院的急性病患者 卧床并具有一种或更多危险因素（包括活动期恶性肿瘤，既往VTE史，败血症，严重神经性疾病或炎症性肠病） 推荐应用
11、LMWH（Grade 1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）预防血栓 对于存在VTE危险性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推荐恰当应用机械性的GCS或IPC预防血栓（Grade 1A）,VTE预防癌症患者,将要进行外科手术的癌症患者 推荐常规应用的适合其手术的血栓预防措施(Grade 1A) 卧床并患有急症的癌症患者 推荐像其他血栓高危患者那样应用血栓预防措施(Grade 1A) 留置中心静脉导管的癌症患者 推荐应用预防剂量的LMWH(Grade 1B)或者小剂量的华法令 (Grade 1B)来预防导管相关栓塞 正在接受化疗或激素治疗的癌症患者 不推荐常规应用血栓预防措施预防VT
12、E (Grade 1C) 不推荐常规通过进行血栓的一级预防来提高生存率(Grade 1B),VTE预防重症监护病房(ICU),入住ICU的患者 推荐常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防(1C) 入住ICU并具有中度VTE风险的患者（如内科疾病或外科术后） 推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A） 存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后） 推荐应用LMWH进行血栓预防（1A） 存在高出血危险的ICU患者 推荐恰当应用机械性的GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低（1A） 当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施预防血栓，或与机械性血栓预防措
13、施联用（1C）,VTE预防长途旅行,对于乘坐飞机时间大于8小时的旅行者，推荐如下一般性的方法 避免下肢或腰部穿戴紧身衣物 保持充足的水分和频繁收缩小腿肌肉（1C） 对于存在其他VTE危险因素的长途旅行者，仍推荐上述一般性方法。 如果认为存在较高的VTE的风险而考虑应用积极的血栓预防措施 适当应用膝下GCS，在脚踝处给予15到30mm Hg的压力（2C） 或应用一次预防剂量的LMWH，于出行前注射（ 2C） 对于长途旅行者，不推荐应用阿斯匹林预防VTE（1B）,VTE治疗抗凝治疗,VTE的初始治疗 皮下注射LMWH（Grade 1A） 静脉注射UFH（Grade 1A） 监测条件下的皮下注射UF
14、H（Grade 1A） 固定剂量的皮下注射UFH（Grade 1A） 皮下注射Fondaparinux（Grade 1A） 同时应该常规评估急性肺栓塞的患者是否适合溶栓治疗,VTE治疗抗凝治疗,初始应用LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗至少5天，直至INR2.0并持续时间达到24小时（Grade 1C） 急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗（Grade 1A） 急性大面积PE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH（Grade 2C）。
15、 接受LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗a因子水平（Grade 1A） 合并严重肾功能衰竭的急性PE的患者，更推荐应用UFH（Grade 2C） 推荐从治疗的第一天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗，而不是延迟应用VKA治疗（Grade 1A）,VTE治疗溶栓治疗,对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C） 明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B） 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施 某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade 2B） 是否采取溶栓治
16、疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估 对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B） 给予溶栓药物时，推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药（Grade 1B） 给予溶栓药物时，推荐短程给药（如2小时滴注）而不是长程给药（如24小时滴注）Grade 1B,VTE治疗长期抗凝治疗,对于无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（Grade 1A） 在3个月抗凝治疗后，应该评估所有患者长期治疗的风险-受益比（Grade 1C） 长期抗凝治疗 无明确危险因素的初发患者，无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测时（Grade 1A） 复发的没有明确危险因素的VT
17、E患者（Grade 1A） 合并恶性肿瘤的患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗（Grade 1A） 对于的患者，应每隔一定周期评估每位患者继续治疗的风险-受益比（Grade 1C） VKA的剂量调整 全部治疗期间，应当调整VKA的剂量保持INR达到目标值2.5（INR的范围，2.03.0）（Grade 1A） 无明确危险因素患者，推荐在最初3个月的常规强度抗凝治疗（INR范围2.03.0）后，采用低强度的抗凝治疗（INR范围，1.51.9），同时减少监测INR的次数，而不能停止抗凝治疗（Grade 1A）,VTE治疗介入或手术治疗,导管取栓或碎栓 对于大部分肺栓塞患者，不推荐通过
18、介入导管技术进行治疗（Grade 1C） 对于某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗，如果技术条件允许，建议可采用介入导管技术进行治疗 血栓切除术 某些高危患者，由于出血风险无法实施溶栓，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓，如果技术条件允许，可采用血栓切除术（Grade 2C） 静脉滤器 大部分患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入静脉滤器（Grade 1A） 如因出血风险而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器（Grade 1C） 对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的患者，推荐当出血的风险消除时，应该续以常规疗程的抗凝治疗（Grade 1C）
19、,VTE治疗CTEPH治疗,某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade 1C） 行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade 2C） 所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.03.0（Grade 1C） 不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段 血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade 2C),ACCP指南对我们的启示,指南应不断更新，适应新的临床要求 制定临床推荐意见时，对引用证据质量行分级(A、
20、B、C等) 应考虑研究的精密度、一致性、因果关系及报告偏倚 应考虑研究的方法学质量、对引用证据质量的总体判断和研究发现的摘要等进行集中评议 明确定义指南或推荐意见中提出的问题 清晰地叙述引用证据的入选条件、全面地检索证据 评价研究质量、对研究进行概述、平衡备选管理策略利与弊 确认推荐意见引起的价值取向与选择偏好,国内VTE领域的研究“十五”课题,取得了国人的基础资料 部分特定人群DVT流行病学资料 国人PTE发病特点的描述医学资料 建立了PTE规范性诊断方法，规范了技术操作 提出了适于国人的抗凝和溶栓治疗方案 完成PTE相关系列基础研究，深化了对PTE发病机制认识,国内VTE领域的研究“十五”
21、课题,以实际数据说明PTE并非少见病，而是“多发而少见” 国内普遍提高了对PTE的警惕性和诊断意识 建立了全国VTE防治协作网 锻炼了PTE防治研究队伍 培养了PTE防治研究人才 为进一步开展PTE的防治工作探索了经验 为“十一五”PTE的防治奠定了基础 为充实国人客观数据，修订指南奠定了基础,VTE研究方向 “十一五”课题确定的目标,研究新的溶栓治疗方案 区别肺中心型与外周型血栓的技术方法 探讨基层医疗单位适用的肺栓塞诊断方案 提高慢性肺栓塞的外科治疗技术 提出特定人群深静脉血栓形成(DVT)流行病学数据 DVT形成的预防和治疗方案 目前PTE和DVT(VTE)防治研究中的关键问题,VTE研
22、究方向 “十一五”课题主要工作思路,以新VTE的诊断治疗与预防指南为临床工作蓝本 以十五期间形成的多中心研究协作组为主要研究团队 拓展PTE研究至VTE研究,全方位推进防治研究工作 逐项完成申报指南要求的研究项目 争取通过本研究,进一步较全面地推进国内防治工作,VTE未来研究方向 “十一五”课题主要研究内容,VTE诊断方案研究 建立DVT-PTE患者注册系统，构建数据库 建立诊断流程的循证经济学评价方法 肺栓塞治疗方法的研究 不同溶栓药物、溶栓方案及指征探究 新型抗凝药物治疗的相关研究 CTEPH内科与外科治疗学研究 VTE流行病学及预防策略研究 调查特定住院人群的VTE的危险因素和预防现状 调查特定住院人群的DVT和PTE发病情况 内科疾病人群：COPD急性发作期、肺癌活动期、心力衰竭、ICU 外科相关人群：骨科、神经外科 妇产科(围生期妇科手术),静脉血栓栓塞症（VTE, PTE+DVT), 一个重要的学术发展平台 过去八年间国内变化巨大 更须努力,