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1、胸部影像学第一节 肺基本病变一、肺气肿肺气肿指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按病因、病变性质和范围可分为弥漫性肺气肿、局限阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿和间质性肺气肿，其中以弥漫性肺气肿最常见，主要由慢性支气管炎和哮喘引起，而X线平片发现局限阻塞性肺气肿要排除早期肺癌。肺过度充气是指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、扩大但不伴有肺泡壁的破坏，通常所指的代偿性肺气肿及局限性阻塞性肺气肿即所谓过度充气。弥漫性肺气肿X线平片表现为：横膈低平，运动受限，可显示锯齿状附着点，肋膈角钝平；肺透亮度增高、不均，局
2、部出现肺大泡；肺血管纹理稀疏、纤细、变直；深吸气时肺体积变化明显减小；心影窄小，心尖离开膈肌；胸骨后间隙增大；肋骨变平，肋间隙增宽。高分辨力CT可以显示肺小叶的结构及异常改变，对肺气肿的检出率很高，甚至在肺功能发生异常之前即可发现早期的肺气肿。肺气肿以病理解剖为基础可分为： 1小叶中心型肺气肿 病理特点为小叶中心部分呼吸细支气管及其壁上的肺泡扩张，而小叶周围的肺泡无扩张，早期多见于肺上部。高分辨力CT可见小叶中心部呈0.51cm的无壁透明区。病变进展透亮区可以增多，范围扩大，严重时与全小叶型肺气肿不易区分。 2全小叶型肺气肿 高分辨力CT可见病变累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁低密度区
3、，好发于中下叶，呈弥漫性分布，肺气肿区血管纹理明显减少，多合并肺大泡形成(肺泡壁破裂融合致含气腔隙大于10mm时可称肺大泡，无壁)。 3间隔旁肺气肿 病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下，可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡。常同时伴有较大的胸膜下肺大泡。 4瘢痕旁肺气肿 病变多发生在肺内慢性炎症、结核或尘肺纤维化病变的周围，表现为局限的低密度区或较小的肺大泡。二、肺不张肺不张 病理上系不同原因引起的肺泡内含气量减少或完全无气，导致肺泡不能完全张开，肺体积缩小。可由支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织引起。X线影像上的直接征象有叶间裂移位、向病变肺叶靠拢、病变肺叶体积缩小且密度增高
4、；不全不张时可见病变肺叶内肺血管纹理聚拢。间接征象包括：肺门移位，向病变肺叶靠拢，患侧膈肌抬高，纵隔向患侧移位，邻近肺叶代偿性过度充气，无支气管充气征(仅见于阻塞性)，患侧肋间隙变窄，等等。1 各肺叶不张的表现右上叶肺不张：上叶体积缩小，肺门升高，右中下叶膨胀代偿，大多数中叶向上向外代偿。右下叶代偿至不张上叶的后方，偶可伸展至其内侧。如右中叶的顺应性良好，则右下叶决不会伸展至不张上叶的外侧。正确诊断右上叶完全不张的要点为：肺门上升，右肺门影变小，右侧肺透亮度加大，其中肺血管稀少。CT表现为右肺上叶支气管层面以上可见缩小的肺叶呈右侧纵隔旁的三角形或窄带状阴影，尖端指向肺门，边缘清楚。左上叶肺不张
5、：左上叶体积缩小，左下叶向上膨胀至其后方，常伸至肺尖区。另外，左下叶伸至不张上叶的外侧也常见，偶尔左下叶也可向内侧伸延。左肺空间的重新分布使左上叶部分不张的典型的X线表现为左侧肺尖区充气良好，这是由于左下叶过度膨胀所致。从锁骨向下，肺野呈不同形状大片面纱状密度增高，系不张的上叶重叠在下叶的前方所致，左肺门常模糊。舌段支气管起源于尖后和前段支气管开口附近，因此单独的舌叶不张相对少见。CT表现为在支气管隆突以上层面三角形软组织密度阴影，尖端指向肺门，边缘清楚。右中叶不张：完全不张时，其继发性X线征象如肺门下移、膈肌抬高及纵隔移位等均不明显。其肋面从胸壁回缩成极薄的薄片，其外侧的空间则被部分上叶及部
6、分下叶所占据，正位胸片易漏诊；内下缘相对较厚，较易显示，且紧贴右心缘，并使其模糊不清，呈“剪影征”。但如重度不张时，右下叶向前膨胀，可使右心缘清晰，不出现“剪影征”。CT表现为中间支气管层面右心缘旁三角形软组织密度阴影，尖端指向外侧，边缘清楚。两下叶肺不张：下叶体积变小，以下肺韧带为枢纽向后向内移位。随不张程度增加，则斜裂更加朝向外侧，终致在正位胸片上显影。因为下叶不张，下叶肺动脉不显影，致使肺门影变小，此种“小肺门征”可能是诊断下叶肺不张的重要指征。如下叶不张极为严重，下叶在纵隔旁明显变薄，正位片表现为椎旁心脏后方的楔形影，而侧位片通常不能显示。下叶不张的主要表现包括：正侧位胸部内侧后下方的
7、三角形阴影；小肺门征；肺门影向下、内移位；上叶透亮度加大，纹理稀少；水平裂下移或后下移，斜裂向后下移；同侧膈肌稍上升，心脏稍向患侧移位。CT表现为脊柱旁三角形软组织密度阴影尖端指向肺门，其前外缘锐利。2圆形肺不张 或称球形肺不张，为肺不张的少见类型。与胸膜病变有密切关系。本病受累为大叶的一部分，与肺段的解剖无关。为紧靠胸膜的圆形或卵圆形致密影，少数紧贴膈面，通常位于下叶的后部。附近的支气管血管束聚集成束状，而且进入不张内，像彗星尾。手术证明它以胸腔积液为核心，周围绕以不张的肺组织，再向外为增厚的胸膜。X线平片及CT上表现为圆形、椭圆形、分叶或不规则形的病灶，常见于下叶侧、后基底部，一般密度均匀
8、，边缘锐利或模糊，与胸膜呈锐角相交，直径为2.55cm，可双侧或多发，有血管集束现象，周围有正常或气肿的肺组织，故与膈肌分界清楚；常伴胸膜增厚、肋膈角变钝、半侧胸腔萎缩或叶间裂移位等。3压迫性肺不张 大量胸腔积液或气胸、液气胸可将一侧肺完全压缩，表现为肺门部的均匀软组织密度影。中量积液可使邻近液体的脏层胸膜下产生部分性压迫性肺不张，CT表现为在积液前缘胸膜下，有弧形带状软组织密度影。三、肺实变肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶，也可以多个腺泡、小叶受累而其间隔以正常的肺组织。常见的病理改变为炎性渗出、水肿液、血
9、液、肉芽组织或肿瘤组织。CT图像上可表现为腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影，蝴蝶翼状分布的大片状阴影，磨玻璃样阴影及在实变阴影中出现的空气支气管征。腺泡结节表现为数毫米至1cm的结节状病灶，边缘常较清晰。肺实变常见于各种肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺结核。较少见于肺泡癌、过敏性肺炎、真菌病及肺泡蛋白沉着症。支气管分级（共24级到肺泡）左右主支气管（第1级支气管）分为叶支气管（第2级支气管），进入肺叶，再分为段支气管（第3-4级支气管），段支气管反复分支为小支气管（第5-10级），继而再分为细支气管（第11-13级），又分为终末细支气管（第14-16级），之
10、后呼吸细支气管（第17-19级），肺泡管（第20-22级），肺泡囊（第23级）至肺泡（第24级）。四、纤维化肺纤维化是由多种疾病引起的肺间质性病变，或为肺实质破坏后的机体修复过程。大多数为继发性纤维化，可以是组织破坏缺损引起的组织修复反应也可以是全身疾病在肺部的表现。CT：早期纤维化可在HRCT上显示表现为小叶间隔增厚、小叶中心结构增粗，主要在胸膜下，呈网状阴影，与肺结构较为一致；晚期呈蜂窝样的网状阴影，但与肺结构已完全不一样，相邻结构也因纤维化灶的收缩而变形。五、钙化 肺部病灶内钙盐的沉积达到一定浓度和体积时，即形成X线上可见的钙化。明显的钙化在平片上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏，薄层CT
11、扫描是检出钙化的最佳扫描技术，同时利用视窗技术，不但可以准确显示钙化，还可以显示钙化的形态、分布以及含量。稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；良性结节钙化分布为稠密、中心或散在。【伴钙化的肺部转移瘤】乳腺癌、骨肉瘤、恶性甲状腺肿瘤、前列腺癌六、肺空洞与空腔指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上为结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管直径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影。有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有或无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞
12、，壁不规则，可有壁结节。壁厚度4mm倾向于良性15mm倾向于恶性。空腔是肺内生理性腔隙的病理性扩大，肺大疱、肺囊肿及肺气囊等都属于空腔。七、支气管扩张是指一支或多支支气管管腔管壁组织破坏造成的不可逆性扩张。少数为先天性，多数为后天性。后天性支气管扩张的主要发病机制有如下几种：支气管腔的阻塞；支气管本身的化脓性炎症，引起支气管壁的弹性组织的破坏；外力对支气管的牵引。扩张的形态可有柱状、囊状及混合型。由于支气管引流的关系，支气管扩张多见于左下叶，其次为中叶及右下叶，病变呈两肺广泛分布者较少见。X线平片可在粗乱的肺纹理中见到杵状、管状透亮影或囊状、蜂窝状阴影等，为支气管扩张较为特征性之表现。此外，即
13、使见到上述支气管扩张的特征性改变，也不能从平片上确定病变范围。支气管造影可确诊支气管扩张的存在，病变的类型和分布范围。CT可以明确支气管扩张的诊断及病变范围，现在已取代支气管造影。八、肺肿块或结节结节和肿块纯粹以大小区分，肺结节是指直径小于3cm的肺内类圆形病灶，3cm及其以上的病灶则称为肿块，两者具有相似的影像表现。其影像学表现为： 1分叶征 是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比2/5为深分叶。深分叶对周围型肺癌诊断意义较大。2结节征与空泡征 前者指病灶内呈多个圆形结节样改变，
14、即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内12mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构。这两个征象常共存。3密度 密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，最少三个时间点，即增强前、增强后早期和延迟。4支气管充气征 CT上连续层面显示、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管充气征。5结节-肺界面 主要有：边缘清楚，即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清
15、晰可辨，可锐利或有毛刺。光滑锐利，结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。毛刺征，表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。尖角征、桃尖征，通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。索条征，表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。模糊征，表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征，结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可
16、有分支。胸膜凹陷征：表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹人形成典型喇叭口状，胸膜凹人处为液体，但连接于叶问裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。CT上典型胸膜凹陷征表现为瘤灶与邻近胸壁间的三角形影或喇叭口样阴影，其尖端与线状影相切；不典型者可仅表现为线状影，水平裂和斜裂处可表现为曲线影。 第二节 气管和支气管病变一、先天性支气管囊肿先天性支气管囊肿又称先天性肺囊肿、先天性支气管肺囊肿。本病多发生在肺内，称为肺内支气管囊肿，少数在纵隔内，称为纵隔支气管囊肿。 【病因及病理】支气管囊肿为胚胎时期支气管发育异常所致。支气管在发育过程中由实心的索状演变为空心的管状，如果支气管发育障碍，某一部位仍保持实心的
17、状况，则管腔不通，远端支气管分泌的黏液潴留而形成囊肿，先天性支气管囊肿也可由肺芽组织脱落后而形成。病理上，囊肿壁较薄，其内充满黏液。囊壁有黏液腺、软骨、弹力纤维和平滑肌，囊肿不与支气管相通。但感染后囊肿可与支气管相通，此时囊内液体可经支气管排出，并有气体进入囊内，成为含气或含液气囊肿。【临床表现】患者多在30岁以下，囊肿较小时，多无明显症状，囊肿较大时，压迫肺脏或纵隔引起呼吸困难、发绀，咯血较常见。合并感染时出现发热、咳嗽和脓痰等症状，白细胞计数增多。【影像学表现】常规X线平片上，单发含气囊肿为薄壁空腔阴影，大小约35cm，巨大囊肿可占据一侧胸腔，含液囊肿呈肿块或结节状阴影，密度均匀。含液气囊
18、肿有液平。囊肿在肺野中、内带多见。囊壁厚度一般为12cm，内缘和外缘光滑。合并感染时，囊壁增厚、模糊，周围有片状阴影，囊内液体增多。多发性肺囊肿可发生在一个肺段、肺叶，也可在一侧或两侧肺内弥漫分布，在肺内形成多发的环形透光阴影，病变阴影相互重叠形成蜂窝或粗网状阴影。多发囊肿大小一般0.51.0cm大小，少数可达数厘米。CT检查肺囊肿较平片敏感，表现为含气或含液气空腔，壁薄，含液囊肿CT值为水密度。【鉴别诊断】先天性支气管囊肿需与肺大泡、肺结核空洞、肺脓疡及良性肿瘤等疾病鉴别。肺大泡常见于慢性支气管炎患者，金黄色葡萄球菌肺炎患者也可发生肺大泡，少数患者为先天性，肺大泡多发生在肺尖、肺底及肺外带胸
19、膜下，壁菲薄，一般无液平。肺结核空洞壁较薄时可与含气囊肿相似。肺结核空洞好发于上叶尖后段及下叶背段，周围有卫星灶、瘢痕及粘连带。患者有结核病史。支气管囊肿合并感染时，囊肿壁增厚，边缘模糊，有液平，与急性肺脓疡类似，抗感染治疗后，肺脓疡患者症状消失，病灶逐渐减小或消失，而支气管囊肿合并感染者仍有薄壁空洞。 二、支气管扩张【病因病理】是指支气管内径呈不同程度的持久性、病理性扩张。少数为先天性，多数为后天性。先天性支气管扩张的病理改变是管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如。后天性支气管扩张的主要发病机制有如下几种：支气管腔的阻塞；支气管本身的化脓性炎症，引起支气管上皮脱落、支气管壁内炎细胞浸润、管壁肿胀
20、及周围有纤维组织增生。支气管壁的弹性组织的破坏；外力对支气管的牵引等。根据形态，支气管扩张分为：柱状支气管扩张；曲张型支气管扩张；囊状支气管扩张。【临床表现】患者病史较长，临床表现有咳嗽、咳脓痰。痰量多，约半数患者咯血，常见于成人。儿童咯血少见。病变广泛者有胸闷、气短。可闻及啰音，少数患者可见杵状指。【影像学表现】由于支气管引流的关系，支气管扩张多见于左下叶，其次为中叶及右下叶，病变呈两肺广泛分布者较少见。X线平片可在粗乱的肺纹理中见到杵状、管状透亮影，或囊状、蜂窝状阴影等，为支气管扩张较为特征性之表现。此外，即使见到上述支气管扩张的特征性改变，也不能从平片上确定病变范围。支气管造影可确诊支气
21、管扩张的存在，病变的类型和分布范围。CT可以明确支气管扩张的诊断及病变范围，现在已取代支气管造影。支气管扩张一般CT平扫多数可明确诊断，CT表现为支气管局限性扩张，呈柱状或囊状，支气管管径大于伴行的血管，继发性支气管扩张常见瘢痕、纤维化、肺气肿和肺大泡。检出轻度的支气管扩张需行高分辨力CT检查，常规检查易漏诊。三、慢性支气管炎【病因病理】慢性支气管炎的病理改变有支气管黏液腺体增生、肥大、腺体增宽。黏液分泌亢进、细支气管阻塞及其周围炎和阻塞性肺气肿是本症的影像学基础。本病常合并肺内炎症、肺气肿、肺大泡及继发肺源性心脏病。【临床表现】临床上以咳嗽、咳痰为主，可伴有不同程度的气短。痰血少见，多数患者
22、有呼吸困难，冬季发病较多。易发生急性呼吸道感染，使咳嗽及呼吸困难加重。【影像学表现】影像学检查的目的是定性、定量以及发现并发症。X线平片表现：肺纹理增多、增粗、扭曲及边缘不清，有时可见轨道征及网线影，以两下肺为重。细支气管及其周围炎、肺泡壁的纤维化则形成不规则的索条影和网状影，分布不均且较粗大。慢性支气管炎常合并肺气肿，平片表现为肺纹理稀疏与肺纹理增多、扭曲因肺气肿程度不同而各异，可共同存在，也可倾向于一种表现。肺炎及支气管扩张征象：肺纹理边缘模糊及其周围不规则阴影、肺下野斑片状模糊阴影及大叶阴影(以中叶为常见)，感染时支气管扩张管腔内存在液平及管壁增厚。CT表现：CT检查的目的是鉴别肺间质性
23、疾病和弥漫性疾病，以及除外肺癌。肺气肿：肺血管影稀少以全小叶性肺气肿多见；肺血管影增多以小叶中心性肺气肿多见。两者不是绝对的，可同时存在。肺间质纤维化：表现为蜂窝状和网线状阴影，可伴有支气管扩张、胸膜下线、小叶间隔增厚。支气管壁增厚：两下肺多见，炎性增厚的支气管壁呈平行的线状影，中间为管腔，合称轨道征。支气管血管束增粗、僵直、模糊。刀鞘状气管：表现为气管矢状径增大、冠状径变小，气管指数(冠状径与矢状径之比)0.5。肺大泡：表现为局限性无血管区域，壁薄，边缘清楚，通常位于胸膜下或接近肺表面，上叶多见。CT可发现平片难以发现的极少量气胸。 第三节 肺先天性疾病一、肺不发育和发育不全肺不发育和发育不
24、全分为两肺、一侧肺或肺叶发生异常。本病可合并其他畸形，如动脉导管未闭、法洛四联症、大动脉转位、先天性膈疝及骨骼畸形。【病因病理】本病是胚胎早期肺芽发育缺陷所致，两侧肺不发育者不能存活。一侧肺发生异常一般分为3型：肺不发育，患侧支气管、肺和血液供应完全缺如；肺发育不良，患侧仅有一小段支气管盲管，无肺组织和血液供应；肺发育不全，患侧主支气管细小，肺组织发育不完全，为原始结缔组织结构，或有支气管囊肿。【临床表现】患者多无症状，或仅有胸闷、气短。【影像学表现】平片和CT表现为全部或部分肺密度增高，纵隔向患侧移位，患侧支气管分支细小，数量减少，末端有囊状扩张。 二、肺隔离症【病因病理】系指在肺的发育过程
25、中肺动脉的发育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支气管不通，形成无呼吸功能的废用性肺组织块，其中可有囊变，分为肺叶内型和叶外型。肺叶内型：隔离肺与同叶正常的肺组织被同一脏层胸膜包裹，隔离肺内可见单发或多发的囊肿。肺叶外型：隔离肺组织有独立的脏层胸膜包裹，为副叶或副段。【临床表现】临床般无症状，在体检时偶然发现，合并感染时有发热、胸痛、脓痰，少数患者咯血。【影像学表现】X线表现：平片上可见左肺下叶后基底段紧贴膈面上团块状密度均匀的阴影。形态大多呈圆形、卵圆形。少数可呈三角形或多边形。边界一般较清晰。其长轴指向内后方，提示与胸主动脉下段或腹主动脉上段有联系。下叶后段的病变在平片上有时与脊柱或心脏阴影
26、相重叠，应用体层摄影可清楚地显示病变的轮廓、形态及内部结构。病变区呈圆形、椭圆形或三角形，边缘一般清晰，病灶呈密度均匀的阴影，或有大小不等的囊状改变。有时体层摄影可显示来自主动脉系统的异常血管，并有指向后方的血管影，具有诊断意义。支气管造影可见同叶的正常支气管呈围绕该肺部病变的移位现象。主动脉造影用以观察有无来自主动脉系统的分支供应以便确诊。CT表现：平扫可见肺下叶实性肿块，形态不规则，密度不均，增强扫描呈不均质强化，合并感染时可见气液平，见到主动脉或肋间动脉分支供血可明确诊断。SSD、VR、MIP等后处理技术易于显示体循环供血。 三、肺动静脉瘘【病因病理】肺动静脉瘘又称肺动静脉畸形，是肺部的
27、动静脉直接相通而引起的血流短路。病因多为先天性，由终末毛细血管网先天发育缺陷所致。少数由外伤、肺癌及甲状腺癌转移引起。动静脉之间的异常交通为单房或多房的血管囊，或纡曲扩张的血管。部分患者合并毛细血管扩张症，可继发引起红细胞增多症。其中三分之一为多发性，常位于肺下叶近胸膜脏层，少数发生在肺实质深处。肺血管之间的异常交通可见于先天或后天获得性疾病。可表现为动脉到静脉（如甲状腺转移癌），动脉到动脉（如慢性局部缺血或感染引起的支气管动脉到肺动脉的分流）或静脉到静脉（如晚期肺气肿合并的支气管静脉到肺静脉的分流）的异常交通。【临床表现】部分患者无明显症状和体征，主要临床表现为活动后呼吸困难、胸痛，常有咯血
28、。引起红细胞增多症后可发生脑血栓。合并毛细血管扩张症时有鼻衄、便血和血尿，颜面、口唇、耳部和甲床有血管扩张。【影像学表现】透视及平片肺动静脉畸形病灶表现为肺部增密阴影。呈圆形或椭圆形，可略有分叶状阴影，密度均匀，大多数病变边缘清晰，直径可在l厘米至数厘米，病灶单发多见，常见于下叶。可为多发，分布于两侧肺野。闭住声门作深吸气或深呼气的动作时。可见阴影的大小有改变。血液分流量多时在透视下还可见同侧肺门血管搏动增强。体层摄影可显示动静脉瘘的清晰轮廓，以及与明显扩大的肺血管阴影相连，扩大的肺血管影通常有23条，代表引流的肺动脉和肺静脉，具有一定的诊断意义。血管造影作右心插管肺动脉造影，可观察病变的部位
29、、数目，以及供应的肺动脉和反流的肺静脉。CT平扫为结节影，密度均匀，边缘清楚有浅分叶。增强扫描病灶呈明显强化，可见供血动脉和(或)引流静脉，显示该病的病理特征而明确诊断。SSD、VR和MIP易于显示供血动脉、引流静脉及畸形血管，供血动脉一般是肺动脉，少数是支气管动脉或肋间动脉。引流静脉为肺静脉。 第四节 肺 炎肺炎系指发生于肺实质与肺间质的炎性疾病，按病因可分为感染性、理化性、变态反应性，其中感染性最常见，包括细菌、病毒、真菌、支原体及寄生虫等；按解剖分布可分为大叶性、小叶性和间质性。一、大叶性肺炎【病因病理】大叶性肺炎指炎症累及一个或多个肺叶、肺段。病因以细菌最常见，其中以肺炎双球菌最常见。
30、典型病理变化分四期：充血期(1224小时)。病变区域毛细血管扩张；红色肝样变期(23天)；灰色肝样变期(46天)；消散期(710天)。全过程中肺结构不受损坏，纤维素吸收不全时可因机化而遗留纤维化。【临床表现】临床好发于青壮年，冬春多见，多有上感史。起病急，有寒战、高热、咳嗽、胸痛，典型有铁锈色痰，叩诊浊音，语颤增强，听诊有啰音。【影像学表现】充血期，在大叶范围内见肺纹理增强及散在斑片影；肝样变期，大片实变阴影，其内可见支气管充气征，CT上显示佳，有时还可见灶性肺充气区；消散期，实变影密度减低，逐渐分散成斑片影，进而演变为条索影，最后完全吸收。 二、支气管肺炎【病因病理】支气管肺炎又称小叶性肺炎
31、。指炎症累及细支气管、终末细支气管及其远端肺泡，常见致病菌有葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等。炎症沿支气管自上向下蔓延，也可沿终末细支气管横向蔓延，并引起支气管周围炎及肺泡周围炎。【临床表现】 支气管肺炎多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症。临床上表现为高热、咳嗽、呼吸困难等，可闻及干湿哕音。极度衰弱的患者因机体反应力差，体温可不升高白细胞总数也可不升高。【影像学表现】主要表现为斑片状阴影及融合大片阴影，斑片影多在两下肺野中内带，沿支气管分布，各小叶内渗出物的性质可不相同；CT上还常见小结节影(10mm以下)，呈“树芽”分布。化脓性病变时可有脓腔、肺气囊等多形态影像，肺门淋巴结可
32、增大；治疗不佳可形成脓胸、慢性炎症及支气管扩张等。【树芽征】在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔，形成树发芽状影像。吸入性肺炎时在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽” 征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。三、病毒性肺炎【病因病理】常见致病原有腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒及巨细胞病毒等。病毒通过上呼吸道吸入，经各级支气管进入肺泡，引起支气管炎和肺泡炎。【临床表现】病毒性肺炎除流行性感冒病毒肺炎之外，其余均常见于小儿，腺病毒肺炎多见于婴幼儿，巨细胞病毒肺炎多见于系统性疾病及肝炎患者，也可见于器官移植患者。临床上表现
33、为发热、咳嗽、呼吸困难等，可闻及干湿啰音。 【影像学表现】病毒性肺炎主要表现为弥漫的支气管血管束周围阴影、小结节阴影以及局限性或弥漫性浸润阴影，两者可单独可兼有。流感病毒肺炎以浸润性阴影为主，可伴有小结节阴影；腺病毒肺炎是儿童常见病，影像上以肺纹理增强、肺气肿、小灶(三者为支气管肺炎和小气道梗阻表现)、大灶和大叶性病灶(此两者为肺泡炎表现)为主要表现，病灶吸收相对较慢。四、支原体肺炎【病因病理】指由于肺炎支原体侵入呼吸道和肺部所致的支气管炎和肺泡炎。多在冬春和夏秋之交发病。肺炎支原体侵入肺内引起支气管炎、细支气管黏膜及周围间质充血、水肿、白细胞浸润，侵入肺泡时引起肺泡浆液性渗出性炎症。【临床表
34、现】小儿和成人均可发病，症状轻重不一，轻者无症状或仅有轻度咳嗽、发热、头痛、胸闷和疲劳感。临床症状重者为少数，可有高热，体温可达3940。白细胞总数正常或升高，血冷凝集试验在发病后23周比值升高。【影像学表现】病灶阴影为肺间质性炎症或肺泡炎表现，多在中下肺野，多为斑片影、大片影，近肺门较浓，外缘渐淡，呈扇形；病灶密度低而均匀，边缘模糊与浸润性结核相似。CT上能显示较轻的网格线影及小斑片影，有时见小叶间隔增厚、变形，甚至蜂窝样改变。血冷凝集试验对于支原体肺炎的诊断有价值。五、过敏性肺炎【病因病理】机体对于某种物质过敏引起的肺部炎症称为过敏性肺炎。寄生虫毒素、花粉、霉菌孢子、蘑菇、甘蔗、谷物、鸽子
35、粪及某些药物均可为过敏原。过敏性肺炎的主要病理变化为渗出性肺泡炎和间质性肺炎。过敏性肺炎反复发作或不吸收，可发展成为间质纤维化或肉芽肿。【临床表现】临床症状差别较大，急性型暴露于抗原物质46小时后出现发热、咳嗽、寒战、肌肉痛及白细胞总数增加。症状可持续812小时。亚急性型为长期吸收少量抗原发生的过敏性肺炎，其临床表现很像慢性支气管炎。慢性型发生肺间质纤维化时可出现气短及肺部感染症状。【影像学表现】斑片状边缘模糊阴影：多分布于两肺中下野，沿支气管走行分布，常多发。病变可为游走性。两肺病灶可一个月或几个月不吸收。两肺弥漫分布的28mm粟粒状阴影：病灶边缘较模糊，两肺中下野病灶较密集，肺尖部可无病灶
36、。离开过敏原后，病灶可于24周完全吸收。线、网状及粟粒状阴影：病变多位于两肺下野或中下野以网状阴影为主，其间可见少数粟粒大小的病灶，并可见肺纹理增强，边缘模糊。 六、真菌感染【病因病理】肺霉菌病为深部霉菌病中常见的一种。真菌感染多为吸人性感染，主要病理为炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜腔渗出和淋巴结肿大。隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性深部霉菌病，较多发生于机遇性感染，多为肉芽肿性病变，最常见的肺部表现为结节状或肿块状的病灶，边缘清晰整齐。病灶常为单发，少数呈多发，大小不一，直径达28cm，偶可达10cm；部分病灶中有空洞形成，一般没有钙化；病灶常位于肺部外围，多数局
37、限于一叶，以下叶更多见。念珠菌病为急性炎症和凝固性坏死，常伴有多发脓肿。【临床表现】患者常出现发热、胸闷、呼吸困难等症状。【影像学表现】影像缺乏特征性。曲菌种类很多，影像上可有4种类型：支气管肺炎表现为小片状阴影，亦可融合成大片，以两下肺为常见。大片炎症区可出现坏死成为脓肿。播散型曲菌性败血症，可累及全身，肺部病灶早期为两肺散在的棉团状影，边缘模糊，可进一步形成多发性肺脓肿。曲菌球，为实质性肿块，呈类圆形，寄生于空洞内。变态反应型，由于发生黏液栓嵌入支气管，可出现指样分布的阴影，按支气管形态排列，自肺门向外侧呈“V”形或“Y”形，亦有表现如葡萄串样阴影。此种阴影可在几周内消失，以后可再出现，亦
38、可是游走性。 七、肺脓肿【病因病理】肺脓肿是由多种病原菌引起的一种化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时肺脓疡发展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经引流和抗生素治疗，脓腔可缩小或消失。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚而转化为慢性肺脓肿。【临床表现】临床表现有急性肺炎的表现，如高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛等。慢性肺脓疡者，经常咳嗽、咳脓痰和痰血，不规则发热伴贫血和消瘦等。【影像学表现】支气管源性脓肿多单发。血源性则多发。X线上，急性表现为大
39、片致密影，密度较均匀，边缘模糊，部分发生空洞，洞内壁不规则，有活瓣时出现张力性空洞。邻近可有胸膜反应、胸水。慢性时，脓肿边缘变清，但不甚规则，脓肿壁可较厚但多较均匀。CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。同时易于判断脓腔周围情况，CT对脓肿壁的显示也较平片清晰。增强扫描脓肿壁明显强化，邻近胸膜增厚。 八、局灶性机化性肺炎【病因病理】病理为肺泡壁成纤维细胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管内发展成纤维化，合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性炎细胞(淋巴细胞、浆细胞)浸润。【临床表现】临床上有咳嗽、发热、痰血、胸痛，少数无症状，症状持续时间2周6月；抗炎效果差。【影像学表现】影像表
40、现特点有：病变位于肺周边或沿支气管血管束分布，多数贴近胸膜。肺结节、肺浸润、实变或磨玻璃影，多种形态存在，但以肺结节为主。边缘多有锯齿状或长毛刺，少数光整或有分叶及细短毛刺。密度不均，含有低密度灶、钙化、空洞及细支气管气相(细支气管扩张)等。增强有均匀、不均匀或周边强化，或无强化。灶周异常有斑片影、问隔增厚、细支气管扩张、间质病变、肺大泡等。常可伴有血管集束征(增粗、变形、聚拢)，边缘模糊，收缩聚拢并直接进入病灶。邻近胸膜常有反应如增厚。可出现胸膜凹陷征胸水、淋巴结肿大等少见。 九、炎性假瘤【病因病理】炎性假瘤本质上是慢性增生性炎症，组织学上分为四型：组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化性血管瘤
41、型、淋巴细胞浆细胞型。【临床表现】临床上有咳嗽、发热、胸痛，少数无症状。【影像学表现】胸片上常表现为靠近或紧贴胸膜的孤立肿块或结节影中等密度，边缘多不规则，可有分叶、毛刺等。体层片上有时可见内部的小空洞，胸膜反应多较明显；CT上表现为边缘清楚、光滑、呈球形或类球形的病灶。密度较均匀，有的灶中央密度低于周边(坏死液化)，有时可形成小空洞钙化、支气管气相偶尔可见：增强扫描显示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长，部分为索条状，可有周围充血征、血管集束征等：病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但无胸水及胸壁改变有时见胸膜下脂肪层增厚。
42、部分病灶见典型胸膜凹陷征。 第五节 肺 结 核一、结核病的基础与相关知识肺结核是由人型或牛型结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。低热、咳嗽、盗汗和消瘦为主要的临床症状。结核杆菌侵入肺组织后，最初产生渗出性炎性病灶，渗出性病灶如早期不吸收，很快即产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶，并常发生不同程度的坏死，即干酪性改变。干酪改变易于产生液化，形成空洞，并沿着支气管播散。渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成干酪性肺炎。通常可将肺结核的基本病理改变概括为三种，即渗出性病变、增殖性病变以及干酪性病变。我国于1998年重新修订了结核病分类法(下表)类型名 称内 容型原发型
43、原发感染所致的临床症状，包括原发综合征和胸内淋巴结结核型血行播散型分为急性（急性粟粒型）、亚急性和慢性型继发型多种病变-增殖、浸润、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存型结核性胸膜炎临床上已排除其他原因的胸膜炎，按不同阶段有干性、渗出性和结核性脓胸型肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎等【临床表现】肺结核的临床表现不一，可无明显症状，可有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促。急性播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒症状。【结核的治疗原则】 抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。化疗原则： 早期、联合、适
44、量、规律、全程。【基本影像表现(平片、CT)】1渗出性病灶 X线表现为一个范围较大的云絮状模糊阴影；由于各个病灶之间肺组织不是完全无气，使病区密度深浅不均匀，间有不规则的半透亮现象。2增殖性病灶 渗出性病灶演变为增殖病灶后，X线表现为密度较深而轮廓较清楚的增密阴影。3干酪性病灶 大多是随着渗出、增殖性结核病灶的进展而产生，是肺结核中的常见现象。根据病变的进展速度、病灶的大小和范围，干酪性病灶可以分为以下两种：(1) 颗粒状、结节状和团块状干酪病灶 颗粒状干酪病灶X线表现为散在的密度较深而轮廓较模糊的颗粒状阴影，如多而密集可有融合现象。结节状干酪病灶表现为直径1cm以上的结节状或团块状阴影，密度
45、一般较深，轮廓较为清楚，有时可见薄层包膜。如果周围有炎性反应，轮廓可较为模糊。这种病灶可以产生液化，在较大的病灶中尤易出现，如不与支气管相通则并不形成空洞。(2) 干酪性肺炎 X线表现为在一个肺段以致一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较为模糊。因为无甚纤维增生所以病区面积稍为肿大，与大叶性肺炎的表现相似。用加深曝光或体层摄影，在大片的增密阴影中，通常可见到较为透亮的液化区域，以致透亮的空洞。在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶。4其它影像表现(1)空洞：结核性空洞根据其形成的病理基础和X线形态可分为以下几种。1) 急性空洞：大片的干酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，边缘不
46、规则，在一个区域内可为单发或多发；其X线表现为在大片的致密而较模糊的阴影中可见有不规则和不大清楚的密度减低的半透亮区域，可为多发或呈多房样。2) 慢性空洞：根据其发展阶段，引流支气管的通畅情况和X线表现分别叙述如下：a厚壁空洞：厚壁空洞大多见于增殖干酪或纤维干酪性病灶的早期坏死溶解阶段。X线表现为在一个大小不一、边缘清楚的致密阴影中央见有一个轮廓不甚规则、凹凸不齐的透亮区域，环绕着一个较厚的壁。有时可见有支气管与之沟通。b薄壁空洞：在X线片上，空洞大多呈圆形或椭圆形，内层一较为光滑，洞壁较薄，大多为23mm厚，且比较均匀，其外层锐利，可见支气管通入腔内。c张力性空洞，间断性梗阻可使空洞内有不同
47、程度的滞留性积液。空气进入易而排出难，可使空洞内气压增高而膨胀，成为张力性空洞。其X线表现为空洞大，呈圆形，体积较大，内壁光滑均匀。洞壁可以甚薄，也可以较厚，达45mm。空洞内往往有液平。d慢性纤维空洞：慢性空洞往往伴有周围肺组织的纤维化牵拉，以致使空洞的形态成为不甚光整规则，有时可成为三角或斜方形。无论急性或慢性空洞都可引起结核病的支气管扩散，在空洞附近，同侧肺部以致对侧肺部产生新的炎性播散病灶，同时在慢性结核空洞的周围往往可见有结节状结核病灶(即所谓卫星病灶)和纤维改变，大都有引流支气管与空洞相通。(2)纤维化：纤维化病灶大多是由于增殖性病灶愈合而成，根据病灶的大小、形态和分布范围，纤维化病灶可有以下几种：1) 颗粒状纤维病灶：X线表现为直径34mm左右的颗粒状致密阴影，轮廓清楚，可为光整或稍不整齐。2) 结节状纤维病灶：X线表现为边缘锐利、密度较高的圆形或椭圆形结节状阴影，直径在1cm左右。这种阴影与结节状干酪病灶的表现较难区别。如边缘光整，为一层薄膜线所包围，提示为干酪病灶；如边缘锐利，但有不规则的收缩牵拉现象则提示为纤维化病灶；随访观察有助于两者之鉴别。3) 星形或斑片状纤维病灶：X线表现为带有多个尖突的星形致密阴影或小斑片状的不规则致密阴影。4