糖尿病医学营养治疗指南.doc

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1、糖尿病医学营养治疗指南（2010） 糖尿病肾病营养治疗北京协和医院 陈伟今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。 首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。 可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5 10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一

2、步的降低，最终进入到终末期的肾功能。 因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。 而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。 1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。 但是如果单纯的应用低蛋白饮食，

3、又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。这个时候可能需要配合 - 酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。 在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。同时能够有效的改善GFR的一个水平。 有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。 接下来我们介绍一下糖尿病肾病治疗的相关内容。 首先基本原则是希望能够限制蛋白质的摄入，不论是在I型糖尿病患者，每天的血

4、糖能够下降28%，还是II糖尿病患者的血糖水平下降，胰岛素敏感性的增加。那么在正常人的情况下进行限制蛋白，可以使得肝糖原的输出减少，糖异生减少、血糖水平能够下降21%。 为什么低蛋白饮食配合 - 酮酸会对于糖尿病有如此之多的益处？从机体方面我们应该如何去看待？可以看到坚持低蛋白饮食有助于改善肾脏的血流动力学的情况，能够促进蛋白质合成代谢，减少蛋白尿的发生，改善局部的RAS系统所担负的作用，并且防止产生过量的过氧化物质，能力增加降蛋白尿的作用，减少代谢性酸中毒，纠正胰岛素抵抗和脂质代谢的异常，能够有助于改善消化道症状，纠正甲状旁腺功能亢进症的情况，防止盐摄入过多造成的损伤。 在2005年由肾脏病

5、学会以及内分泌学会共同来制定了我国第一部慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识。那么根据疾病的分类，仍然分为透析前和透析后，那么透析前由非糖尿病患者分为CPD1到2期、3期，以及GFR的重度的下降。 而在糖尿病方面，进入到临床肾病期，当GFR开始下降的时候，就应该开始考虑限制蛋白质的摄入在0.6g/kg/d。这里面的酮酸制剂是按照0.12g/kg来提供。此外在透析后的患者，不论是维持性血液透析，还是维持性腹膜透析，补充垂足的蛋白质的营养以及充足的能量能够有助于能量的代谢。 在透析前要求糖尿病并发CKD1-4期的患者的饮食蛋白摄入量在0.8g/kg。传统观念只注重了血糖的控制，限制蛋白质的摄入对并发CK

6、D1-4期的糖尿病患者是同样重要的。除了限制高蛋白入量之外，还要注意质的控制，蛋白以高省物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白。 其中优质蛋白和非优质蛋白主要是根据氨基酸的构成与人体血浆内氨基酸的构成有一定的关联。因此应该鼓励慢性肾脏病的患者尽可能的多摄入优质蛋白质，包括蛋类、畜肉、禽肉、水产品、奶及制品以及大豆和其制品，而非优质蛋白主要是包含在豆类的食品、杂豆类的食品、面筋类的蛋白，动物及水果的蛋白，再有就是坚果类的蛋白。 值得一提的是大豆蛋白在植物种属于优质蛋白质，因为其生物价也是非常高的，那么同时大豆蛋白中含量丰富的抗氧化、抗血脂的作用，它的有效成分以及保持一个低GI食物的摄入

7、。 单不饱和脂肪酸为主的橄榄油和山茶油，而多不饱和脂肪酸主要是在必需脂肪酸，如 - 亚麻酸、亚油酸等。再一类是植物的载醇，来自于植物。对于不推荐的脂肪主要是胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸三种类型。 三大功能物质除了脂肪、蛋白质之外，剩下的就是碳水化合物，那么碳水化合物的选择，对于肾脏病患者在透析前，那么有利的碳水化合物包括纯淀粉类的东西，包括麦淀粉膳食，包括低血糖生成指数的蔬菜和水果类。而对于一些碳水化合物的不利的影响，主要包括在单双糖类，如玉米糖浆、果糖、蔗糖、白砂糖以及粗粮类的低GI的食物。 必要时候需要注射胰岛素来保证碳水化合物的一个足量的摄入，同时应该补充，尽可能的补充各种维生素及微量

8、元素，包括叶酸充分供应，磷的入量尽可能的通过低蛋白饮食限制在800mg/d以下。 最后我们来介绍医学营养治疗中与营养相关的内容。 首先在新版的2010年糖尿病医学营养治疗指南内容中可以看到，推荐透析后的患者，普遍存在维生素D25(OH)D的缺乏，而充足的钙化醇能够有助于糖尿病肾病患者的一个血糖的控制。 可以看到在糖尿病肾病患者透析后补充钙化醇是有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制。 除此之外，在使用静脉注射1g左旋肉碱治疗血透患者8个月，心脏功能能得到改善。 糖尿病肾病患者透析后营养治疗的实施方案，则与普通的透析患者相差无几。稳定期的血透的患者建议每日的蛋白质的摄入量在1.2g/kg/d，而稳定的

9、透析的患者每日的蛋白质摄入量在1.2 1.3g/kg/d，在合并一些急性的消化性的疾病，分解性的疾病的时候，可以考虑同时补充复方 - 酮酸制剂来达到一个蛋白质的平衡。那么在食物摄入蛋白质50%以高生物价蛋白为主。 每日的能量推荐摄入到35kcal/kg.d，60岁以上活动能力较小的人，会适当的减到30 35kcal/kg.d。同时希望补充多种的维生素及叶酸。 最后一部分是糖尿病肾病饮食的实施。 那么这个时候在糖尿病肾病的营养治疗中需要营养师的作用。那么他主要负责讲解低蛋白饮食和酮酸饮食的一个重要意义和注意事项。讲授食物交换份的一个应用，指导患者熟悉食物蛋白质的数和量。根据患者的个体情况习惯性制

10、定，习惯制定这个个性化的食谱。指导麦淀粉食物的制作、低氮食物的选择，指导控钠、控磷等烹调技巧，指导饮食日记的记录，并且提出坚持随访的重要性。 其在安排中那么可以看到，我们如果建议一个患者是0.6g/kg，他的行走在受到一定的影响的时候，就只能每天摄入在30g左右的蛋白质。那我们来看一下常见的食物中所含蛋白质的量。100g标一粳米是7.7g，将近8g的情况，而特一精粉中100g里边有10g是植物蛋白的来源，每100g瘦肉中含有20g左右的动物来源蛋白质，每100g虾中含有8.7g蛋白质，每个鸡蛋50g则含有6.4g蛋白质，那么每袋牛奶224毫升仅含有6.7g的蛋白质。 为了便于广大患者记忆，我们

11、特定设计了中国的糖尿病肾病的食品交换份。其中将食物分为含100g食物中分为油脂类、瓜果蔬菜类和淀粉类。含有4g蛋白质的主要是在谷薯类、坚果类和绿叶蔬菜类。对于肉蛋类、豆类、低脂奶类不建议常规的饮用。 那么应用这样的例子可以看到，每日给4份肉蛋奶类，每份是包括7g，7g左右蛋白质。12g来自于非优质蛋白，那么主要表现在以绿色蔬菜、瓜果蔬菜、水果中，那么谷物中含有蛋白质的量也比较，相对来说在谷物中含有蛋白质的量是相对比较多的。那么计算完总体的一桌的中的营养需求，那么最终还是要体现在一个能量上。也就是说规定，按照规定的总能量的时候刨掉非优质蛋白的蛋白质的数量，最终剩下的不足部分由淀粉和植物油。 为了

12、便于大家理解，我们将常见的食物以及能量所分配的蛋白质、谷类、淀粉、绿色树栽、瓜果类等等，都一一对应，便于将来我们的使用。 用这样的快算法能够尽快的了解膳食中蛋白质的一个摄入。如图的例子，主要表现在一个对于1900kcal的一个食物60g蛋白质，不太熟悉，不太使用的。 我们配合临床的工作，将食物分成早餐、中餐、晚餐，每一餐其能量和蛋白质、热量都有略微差别，那么这样就便于去组合不同来源、不同来源食物，不同的残余中，那么对于不同能量的这种CKD，就是慢性肾功能不全以及糖尿病肾病中那么如何去简单的去搭配。 对于一些低蛋白质的食物，那么还可以在粉丝、粉条、粉皮、淀粉、饴糖、植物中烹调油，那么都可以看到这

13、些食物中的优势。 对于饮食原则主要是促进其食欲、改善其营养，可以用汤来调调口味，进行颜色搭配，与家人共同进餐，少量多餐，吃稀、软、烂的饮食。 在实施低蛋白饮食的时候，一要注意防止营养不良的发生。最关键的一方面是制订合理的低蛋白饮食，即不要一味地去限制蛋白质，不管体内的情况，也不要听之任之，那么要进行制订合理的低蛋白饮食治疗，对于病人的营养状况进行一个密切的监测。 低蛋白饮食需要监测病情的进展和营养状况。那么每4 6周要求糖尿病肾病的患者要来检查血糖、血压、血尿素氮和血肌酐的水平，患者的营养状况以及水电解质的水平。便于及时的进行。 需要注意的是，低蛋白饮食必须要在低盐饮食的基础上进行实施，加用

14、- 酮酸一定要以低蛋白饮食为基础。与ACEI或ARB类联合效果可能会更加，使用 - 酮酸制剂的时候应该注意高钙血症、转移性钙化等等情况，以保证足够的能量摄入。对于伴有代谢性疾病的透析前患者的评估，那么使用LPD的时候要特别注意去除和观察营养情况。 总结一下，在糖尿病治疗中，除了注意异常糖代谢纠正以外，也需要注意对肾脏的保护，后者一旦出现，不但进展快，而且会有很多的并发症。在确定有适应证的时候，不能以食谱过于难配，血糖控制手段需要进行更改等理由，而任凭肾脏病变进展，低蛋白饮食合并酮酸是值得在糖尿病肾病治疗中推广的一种手段。 由于糖尿病肾病已经成为糖尿病的严重的并发症，所以控制血糖并不能成为治疗本

15、病的唯一的目标。一旦进入临床的糖尿病肾病期，即开始应该限制蛋白的摄入量，以及加用酮酸制剂。 感谢大家对于今天这堂课的聆听，我们从蛋白质、蛋白尿以及糖尿病肾病发生发展的原理开始向大家逐级的来介绍，如何进行一个根据病人的个体情况进行一个营养的补充。谢谢大家！ 中国糖尿病医学营养治疗指南解读北京协和医院 陈伟大家好！今天由我来介绍一下中国糖尿病医学营养治疗指南的诞生。 介绍的内容分为两个层次：第一，介绍一下这本中国第一部某专病的医学营养治疗指南产生的一个历程。第二特，重点介绍一下其内容的精妙。首先我们来介绍一下指南产生的历程。 既往医学营养治疗这个概念是在1994年首次由美国营养师协会首次提出，在此

16、之前人们多以糖尿病患者营养与饮食指导原则或者是糖尿病饮食咨询为主要原则，而提出医学营养治疗旨在更好的阐明营养在糖尿病治疗中的重要性以及工作流程。 2002年由美国ADA首次提出 “ 基于循证的糖尿病营养供给量标准 ” ，并且制定出证据分级的标准，此后每2年更新一次。到了2006年提出糖尿病患者应该接受注册营养师指导下进行的个体化营养治疗，以达到理想的治疗目标。由于医学营养治疗可以节约医疗花费，并且在临床研究中得到证据能够改善临床结局，因此ADA提出应该由相关的保险公司或医疗保障机构来支付医学营养治疗的费用。 中国糖尿病医学营养治疗指南历经2年，在糖尿病与临床营养两个领域专家携手力作的前提下，设

17、计了糖尿病营养预防、治疗以及并发症防治、肠内外营养支持技术等诸多领域。结合了中国糖尿病的流行病学特点，以及目前能够得到的糖尿病医学治疗的循证医学证据为主体进行设计并且产生。 这样的一个指南首先需要遵循医学营养治疗指南的一些指南的撰写办法，因此由几位中青年医师组成了指南撰写支持小组，首先复习了世界卫生组织指南的编写指南，那么以及AGREE协作网中，列出的临床指南编写方法学的原则，结合中国糖尿病防治工作的实践产生指南的草稿。 整个指南的编写组织由中华医学会糖尿病学分会以及中国医师协会营养医师专业委员会两大组织共同组成，由其主任委员作为共同主编，学会的常委则为编写委员会委员，同时由几位中青年医生组成

18、了支持小组，负责检索文献，证据的分级，以及前期组织工作。 关于文献主要收集了从1995年1月到2010年的1月，大约15年的文献，以英语和汉语为主。证据来源主要是在Medline以及EMBASE，还有SCI，以及中国生物医学文献数据库为主要来源。 证据的级别主要按照牛津推荐的意见分级进行分类，将常见的证据归纳总结为A级、B级、C级和D级。 指南制定的过程，遵循了从首先进行系统的检索文献，并对证据进行评估和分级，然后根据分级之后按照牛津标准进行推荐意见的分级，最终由编写小组通过会议达成共识。 历经一年的材料准备，于2010年7月2日指南正式的发布，这是我国第一个糖尿病医学营养治疗指南。 首先就是

19、医学营养治疗的目的，那么营养治疗和营养咨询以及营养配餐是否有区别？那么实际上医学营养治疗是根据不同患者的代谢状况进行代谢性的调整，而并非只是简单的配餐，要求根据患者的一些代谢的紊乱，比如说血压、血脂、血糖以及体内蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢的异常进行个体化的治疗。 医学营养治疗的目标包括有：纠正代谢紊乱，减轻胰岛 细胞负荷，防治并发症，满足特殊人群的需求，以及满足一些无法经口进食的特殊患者的需求，旨在提高生活治疗，改善整体的。 指南的主要内容是对于常见的营养素进行推荐。 应该来说，根据营养相关的常见的营养相关的因素包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、添味剂、植物化合物、微量元素及维生素、膳食纤

20、维以及饮食结构和饮酒等10个层面。 首先控制能量，能量控制对于糖尿病乃至整个的糖尿病的相关风险的预防均至关重要。要求在成人以能够达到或维持理想体重为标准，儿童和青少年以保证正常的生长发育为标准，在妊娠期则需要同时保证胎儿和母体的一个营养需求。 能量需要的测定主要可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用的系数的方法，每人按照25 30kcal/kg的情况进行基本的计算和推荐，然后再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。 面对超重或肥胖的患者我们应该考虑要适当的减轻体重，可以改善胰岛素抵抗的情况，那么在其中膳食模式中可以看到，低碳水化合物或低脂肪限制能量的

21、饮食在短期内都可以有效的减轻体重。 蛋白质分为两个层面考虑，一方面是对于量的考虑，是根据居民健康膳食推荐摄入量，对于可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10% 35%，而加拿大推荐10% 15%。那么在我们的原则推荐中主要是占供能比的10% 15%，原则上不超过总能量摄入量的20%。一些小规模的研究短期内可以发现蛋白质含量大于20%的总的能量的饮食可以降低食欲，增加饱腹感。但是目前还没有充分的研究证实对于高蛋白质饮食对于糖尿病患者体内饱腹感和体重的长期调节作用。 除了量之外，更多的需要考虑的是质量。那么这就提出优质蛋白这个来源应该更有优势，其中所谓优势蛋白是指的经过蛋白质消化率校正的氨基酸评分，这

22、个评分高多是一些能够提供9种必需氨基酸，如肉类、禽类、鱼类、蛋类、奶类、大豆类。蛋白质的不同来源对血糖的影响并不大，但是植物来源的蛋白质比动物来源的蛋白质更容易控制其血脂。 这项研究显示分别与含有50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果单纯的摄入蛋白质并没有引起血糖的升高，但是可以增加胰岛素反应。 脂肪可以说在糖尿病的发生发展中均发挥非常重要的作用，首先高质量的摄入与糖尿病的发生风险呈正相关，脂肪摄入越高评分越高，那么它的糖尿病发生风险就越高。 因此在我国的调查中也可以看到脂肪的供能比与慢性疾病患病的风险呈正相关。 在对于量的考虑可以发现长期的摄入高脂肪膳食可能损伤糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管疾

23、病的发生。各种研究均指向，脂肪占总能量的摄入不超过30%。 除此之外还有质的差别。对于一些坏的脂肪我们也都称之为增加胰岛素抵抗或者是增加冠心病风险的脂肪称之为坏脂肪，那么主要是饱和脂肪酸和反式脂肪酸，而相应的较，相对较好的脂肪如单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸应当适当的推荐。 因此，在A级证据中提出应该限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量的10%以下。每周可以吃2 3次鱼，以补充多不饱和脂肪酸的摄入，单不饱和脂肪酸则是较好的膳食脂肪的来源，在总脂肪摄入中供能比达到10% 20%。 碳水化合物主张有足够的碳水化合物的摄入，碳水化合物的含量与糖尿病的发病率呈负相关，与碳水化合物供能比相比

24、，如果碳水化合物在55% 65%之间，可以更高的，与更低的碳水化合物的含量供能比它的患病率能够下降12%，这个考虑主要是多数人可能以脂肪来替代碳水化合物。 碳水化合物的影响，但是在短期内使用一些Mete分析，给予一个短期的低碳水化合物和低脂饮食相比，对于体重的影响，低碳水化合物似乎更佳，但是低碳水化合物的组它低密度脂蛋白可能会显著性的增高，因此其实A级证据低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但是可能对血脂代谢是不利的。 同时提出碳水化合物的每日的总量不低于130g，除此之外，对于碳水化合物的质的影响主要体现在血糖生成指数，这是决定于碳水化合物的质。主要可以看到与淀粉的类型有关系，支链淀粉含量越高血

25、糖生成指数就越低，与加工程度有关系，加工程度越高血糖指数就相对越高，这是1981年Jenkins博士所提出的。 如何看待血糖指数？目前世界卫生组织和世界粮农组织已经向人们，尤其是糖尿病患者推荐参照，应该参照食物生成指数，合理的选择食物，控制饮食。那么对于超过70，70%以上称之为高血糖指数，低于55%的称之为低血糖指数。 临床研究中也可以看到，的确在某一餐中进食低血糖指数的食物血糖水平升高较少。 血糖升高指数越低，血糖升高的幅度就越小，这是在我国做的一个小样本的临床研究。 对于白面包和通心粉同样的碳水化合物的数量，可以看到血糖指数高的白面包它对于血糖的影响和血浆胰岛素的影响都是更高的。 低血糖

26、指数的饮食有利于长期的血糖控制。 因此我们提出低血糖指数的食物有助于控制血糖，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的定分所引起的升幅过高，但是过量的果糖可能不利于血脂的代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中的常规添加大量的蔗糖。 第五方面提出膳食纤维。 膳食纤维按照结构主要可以分为可溶性纤维和不溶性纤维两大类。 其中可溶性纤维可能会改善血糖的控制，那么添加膳食纤维能够改善即刻血糖和长期的血糖控制。 推荐的级别，B级证据，鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但是目前还没有证据支持糖尿病患者膳食纤维摄入量应该高于普通的人群，应该按照每一千千卡15g左右的比例进行摄入，或者是按照美国防癌协会的标准，

27、每天摄入30 40g膳食纤维。在广泛使用抗性淀粉它的长期的有效性和安全性。 微量元素的内容。对于糖尿病患者由于以下几条原因需要适当的补充足量的微量元素。一方面是他的饮食受到一定的限制，容易导致微量营养元素的缺乏。另外一方面，由于糖尿病相关的渗透性利尿或者是并发神经病变所造成的胃肠功能的紊乱，都非常容易使无机盐和微量元素缺乏。对于没有得到控制的糖尿病代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的排出是增加的。严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足。老年人可能有较为突出的吸收障碍。对于幼儿、妊娠和哺乳期的妇女，对这些营养元素的生理需求也是增加的。综上原则，使得需要补充。 关于推荐目前没有，对于本

28、身没有矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确的证据表明补充矿物质是有益的。也没有明确的证据证实，本身没有维生素缺乏的患者补充大量的维生素会产生益处。但是对于一些高危人群，虽然没有发生明确的维生素微量元素的缺乏的症状和体征，但是如果生理需要量增加或者排出增加，适当的补充也是必要的。 研究可以发现随机对照的研究，补充联合的维生素C、维生素E、镁和锌，有助于糖尿病患者的血糖控制，并且能够改善血脂的水平。 而在社区中可以看到RCT的研究补充多种维生素和矿物质一年，能够显著的降低感染发生率。 因此虽然不推荐常规补充大量的抗氧化剂，但是对于容易缺乏的患者可以适当的补充，来减少代谢。 各种各样的植物化合物现在越来

29、越登场于我们的临床研究中，那么然而，能够看到的随机对照的研究中，每天补充2g的植物甾醇，可以降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，并由此而降低蛋白冠心病的风险。 甜味剂。研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的，可能对降低体重有限，而是有利的。那么同时还包括非营养性甜味剂如阿斯巴酮等。 实际上多种膳食结构可供选择进行个体化的营养治疗。我们在最佳的营养膳食结构现实中不太可能存在。 以低碳水化合物、低脂肪限制能量的饮食相比较，似乎短期内低碳水化合物那么它的减轻体重的可能性会更高。 同样地中海膳食同样是有益的，那么可以在几项研究中都可以证实能够减轻全因死亡、肿瘤死亡以及心血管死亡的情况，最主

30、要环地中海地区居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜疏菜水果、适量的。 关于饮酒。饮酒是否能帮助控制血糖？答案是否定的，因为它可能通过抑制肝糖的输出造成低血糖，而并非是降血糖。另外酒精，与酒精同时摄入的往往是高碳水化合物的食物，那么更容易使得血糖明显的升高。 推荐的证据，D级证据，如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后再进行，并且严格的饮酒量，女性不超过一个酒精单位，男性不超过两个，每周不超过2次。同时不推荐糖尿病患者饮酒。 我们还针对糖尿病常见的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肝病、糖尿病高血压、糖尿病神经病变、脂代谢异常、高尿酸血症、合并肥胖者以及患者进行营养

31、的治疗。 那么主要我们来提及一下糖尿病肾病的治疗。那么这是B级证据，从出现显性蛋白尿起就应该开始限制食物中蛋白质的入量，推荐入量是0.8g/kg/d。对于GFR已经盖世下降，应立即实施低蛋白饮食，推荐蛋白的摄入量在0.6g/kg/d，同时可以补充 - 酮酸制剂。 在Mete分析中也显示，限制蛋白质的入量能够显著的降低糖尿病肾病患者的GFR。 主要是在儿童糖尿病、妊娠期糖尿病、老年糖尿病、糖尿病前期以及糖尿病及肠外肠内营养支持。 在糖尿病与肠内外营养支持中可以看到，糖尿病是造成营养风险的常见的一个主要因素，但是它使用肠内外营养的适应证仍然与非糖尿病患者是一致的。 目前市场很多用专用的糖尿病制剂来

32、提供给糖尿病的患者，那么荟萃分析也显示，这些糖尿病适用型的肠内营养管饲有助于管饲料或口服营养支持患者的这种血糖的控制。 那么一个方法或一个指南的贯彻和实施必须由医生、护士、营养师、患者等等综合来进行服务，主要是为患者服务。一方面进行营养治疗，一方面进行一些糖尿病的教育。 这样的指南每两年更新一次，一年后审议，然后后效评估一次。那么用于对于支持小组的审核人员进行有效性再评估。 因此今后指南推广的重点，应当是首先对于指南进行解读，然后对于指南应用后对临床结局的影响进行前瞻多中心RCT的研究，对于医学营养治疗指南操作规范的制定，那么也是在指南制定之后随后进行的，并且需要建立一个糖尿病的临床营养联合门

33、诊。 当然这个指南由于时间仓促，并且缺乏中国人的一些数据，目前我们中国缺乏大量的营养师或营养医师，对于指南进行学习和推广。那么另外有些医生提出来缺乏可操作性，因为这是指南的特点。 那么医学营养治疗指南的实施和推广需要各方面共同努力和支持，才能够完成。 妊娠糖尿病的生活管理北京协和医院 马方今天我们讲的这堂课是妊娠糖尿病的生活管理。 (幻灯2)从这张图当中我们可以看到随着血糖的升高，有巨大儿的发生率也是越来越高。 那么我们可能知道，糖尿病的治疗方法由于它是一个综合的一个治疗方法，那么最主要的是饮食，饮食治疗是一个治疗的基础，如果饮食治疗不对的话，其他的药物和这个治疗都是一个空中楼阁的情况。那么在

34、饮食的基础上，我们剩下的两个运动和药物，那么合理的运动，对于血糖的管理降低也是非常有用的，当然药物也是离不开的。除此之外，我们还要注意什么，就是一个糖尿病的教育以及糖尿病的自我监测，这是一个综合性的一个治疗方法。 对于妊娠期来说，妊娠期来说，85%的GMD只需要单纯的饮食治疗，那么这个治疗的目的是什么？它主要有以下几个方面：首先是要维持孕产妇体重的合理增长。那么我们不能因为我们控制了血糖、控制了饮食，孕产妇的体重出现了这个下降，这样是不行的，说明你这个方案是错误的。必须要保证孕产妇在整个一个怀孕期间的一个体重的一个合理增长，这才是我们的一个饮食治疗的一个方向。 第二是要保证母体的营养需求和胎儿

35、的生长发育。我们必须要认识到什么，我们面对的是一个特殊的病人，那么它不但要保证病人的营养，还要保证病人腹中的胎儿的营养。同时我们的营养治疗目的是要用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血压以及酮症。最后是预防各种糖尿病并发症，如肾病。 （幻灯5）在整个妊娠期糖尿病当中，它的体重也是要保持一个合理增长的趋势。我们看看这张表格，可以看到，对于低体重的这个孕产妇来说，可能妊娠期的体重增加是12 18kg，在中晚期来说每周每公斤，每周体重增加是在0.45 0.59kg。从这一正常体重来说，它就是相对要比前者要低一些，它是11.3 15.8kg，每周增加体重在0.36 0.45kg之间。而对于肥胖的

36、患者，特别是体重指数大约30%的患者来说，她整个孕期体重只增加5.0 9.0pg，每周体重大概是0.18 0.27kg，半斤左右。 那么从中国糖尿病医学营养治疗指南上看，这是我们2010年中国医学会营养学支持委员会和中华医学会糖尿病分会共同合作，制定了我国第一部医学营养治疗指南。在其中我们可以看到，有A级证据，A级里有四种证据，那么我们当然最看重的是A级证据和B级证据。那么A级证据我们可以看到，第一个A级证据，应用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行胰岛素治疗等综合措施对GMD进行治疗，这是一个A级证据。 那么我们看第二个A级证据来说，从第五条我们可以看到，由于GMD是未来发生II型糖尿

37、病的危险因素，因此建议分娩后应注意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标。这个我们可以看到，就是有统计学，这也是有表明。那么妊娠结束之后，大部分孕产妇体重恢复的证据，但是如果说你不控制饮食或者不改变生活方式，那么10年 15年之后复发的可能性二者有显著性的区别。那么在B级证据里我们也可以看到这个，孕前补充一些叶酸和多种维生素，可以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险。 它的治疗原则有以下几个方面：第一条，是合理的控制总的能量。我们当然可以看到，每公斤体重大概有30 38kcal，这个比一般的糖尿病的控制的总能量要高一些，原因就是要保证这个母体和胎儿的共同营养，而且避免低热能

38、摄入而发生酮症。 碳水化合物应该避免精制糖的摄入，但是不宜过低。所以蛋白质每日摄入约80 100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白，这个也比正常人的需求要高一些，正常人我们一般每公斤体重1g左右。脂肪应尽可能适量摄入，但总热能30%以下。同时要增加膳食纤维，降低过高的餐后血糖。少量多餐，每日5 6餐，定时定量进食可以有效控制血糖。这个我们在实际操作过程中我们也可以看到，我们基本上对于妊娠糖尿病的管理不低于5 6餐。那么这个原因有很多，主要是避免餐后血糖的升高。同时配合一定量的体育锻炼，主要以散步为主。如果饮食控制失败，应该尽早的采用胰岛素治疗，不能耽误。 那么作为治疗一个，制定一个合理的总热能，我

39、们可以根据个人的饮食习惯，结合病情、年龄、身高、体重，还有你的体重增加、活动强度等来制定一个总热能。那么这是一个总热能的公式，理想体重30 38kcal/kg。那么我们这个制定总热能的这个主要的目的还是为了达到并维持理想体重，同时避免过低的热量发生酮症状，然后以体重，孕期增长体重10 12kg。 对于孕产妇来说每日推荐的能量摄入量，我们可以看到，对于低体重的这个孕产妇我们的热量要求高一些，33 38kacl/kg，平均每天的功能是200 2300kcal。那么对于理想体重来说，30 35kcal/kg，1800 200kcal/d。对于超重的孕产妇来说，那么热能相对来讲稍微低了一点，25 30

40、kcal/kg，普通人来说还是要略微高一点，每天的总热能控制在1500 1800kcal/d。到妊娠中晚期要在此基础之上平均每天增加200kcal左右。那么我们有文献显示，对于妊娠期糖尿病孕妇中等程度的能量限制，比如说1800kcal/d左右，可以显著的减少生产巨大儿的可能性，以及相关的死亡率。 对于推荐的对于推荐的妊娠期的能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入量，我们可以看到是中国营养学会制定的，它有一个表格。妊娠有轻、中、重三个方面，作为中等体力活动来说我们每天的能量在2500kcal，那么蛋白质从这个75 90g。那么脂肪我们可以看到每天大概控制在70 80g之间，包括你的烹调用油和食物中所

41、含的脂肪。 妊娠期糖尿病虽然血糖偏高，但是糖的利用率却是不太高，所以机体仍然需要比较多的能量和糖类以满足母体与胎儿的需求。对于中、晚期的妊娠期糖尿病应该保证每天都要增加200千卡的能量，而肥胖孕产妇不应该过分的控制饮食，体重不足的孕产妇可以相应摄入较高的能量，以保持适宜的体重增加，还要根据具体的情况随时调整。 （幻灯11）这是一个简单的理想体重的公式，那么大家都很熟悉，身高-105，有正负10%的这个范围。那么肥胖和消瘦的标准是以这个，跟理想体重相距20%。 (幻灯12)我们可以看到这组图形可以显示，那么对于糖尿病组的患者和糖耐量低减组患者，那么跟正常对照来显示看，在热量摄入上有较大的差异或者

42、是显著性差异。 （幻灯13）那么对于三大营养物质来说，热能热源质来说，我们也可以看到，在碳水化合物这方面，在脂肪这方面，在蛋白质这方面，我们看看这个对照组还是明显低于这个糖尿病和糖耐量低减组。 那么从应用食物频度法了解，这些对不同种类食物的摄取情况来看，正常组在谷类，这个谷类、肉类这方面是跟这个糖尿病患者，糖尿病组以及糖耐量低减组有显著性差异的。然而，就是说这个糖尿病患者在这种蔬菜类、水果类，以豆制品来说要略于正常组。所以通过这个两个图形我们可以了解到，对于糖尿病患者来说和糖耐量低减组来说，它在热量的摄入上要远远高于正常组，同时对于高热量的食品，比如说谷类和这个动物性的这个食品当中也是要高于正

43、常组。 那么我们知道，我们对于患者来说，要求每一餐或者每天都是应该这个平衡膳食的摄入。那么为什么要用平衡膳食？因为任何一种食物都没有，无法含有全部营养素，只有通过多种食物的混合才能达到营养的齐全。因此我们每天应该至少吃四大类的食物，比如包含我们这个，所有食物分为四大类，一个是谷薯类，它以主食为主。那么菜果类就是我们的蔬菜水果。还有一个就是动物性，提供优质蛋白的，就是肉蛋奶豆类，还有油脂类。那么食物品种多样化是获得营养全面的必要条件。应当做到什么？就是主食粗细搭配，干稀搭配，副食荤素搭配，不挑食。 （幻灯16）这是我们食物多样化的一个宣教的一个片子。 对于影响血糖的因素来讲，首先是碳水化合物的数

44、量，因此我们在这种糖尿病患者教育中，重点要强调一个数量的观念，把数量控制好了，才有可能达到一个控制好整体的总热能。那么其次是种类，糖的种类、淀粉的种类，还有加工的方法。那么比如说我们糖尿病患者，不主张糖尿病患者喝粥，为什么？因为这种很消化吸收的食物，那么它就很容易变成这个多糖进入血糖，可以影响餐后血糖的增高。最后是食物的这些混合成分，影响的这个因子依次减弱。也就是说，首先是数量，其次是种类，然后加工方法等。 那么在我们糖尿病患者控制当中，我们有一个血糖生成指数的一个概念的引入。那么血糖生成指数，实际上我们可以看到，在这个1997年世界卫生组织已经肯定了它这个血糖生成指数概念。血糖生成指数是指含

45、有50克有价值的可吸收利用的碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比。也就是说，我用50克葡萄糖作为一个血糖应答曲线，那么和50克相对应的食物摄入之后的血糖应答曲线二者相比，那么越接近1就说明它越容易引起血糖的增高。 那么这里头还有碳水化合物的分类的问题。 （幻灯20）这张图形。有的碳水化合物在小肠可以快速的吸收和消化，消化和吸收。那么这种就是不利于血糖的控制，特别是餐后血糖的控制，有的总是在整个小肠中缓慢的进行消化和吸收。当然还有给予膳食纤维和抗性淀粉这类东西，它就是大肠那部分进行消化和吸收，便于病人排泄。因此我们可以看到，我们在选择碳水化合物种类的时候，

46、应当选择在整个，首选应该是这个在整个小肠中缓慢消化吸收这类的碳水化合物，而抗性淀粉和膳食纤维我们可以作为它延缓餐后血糖升高的一个组分进行选择。 血糖生成指数的评价我们可以看到，血糖生成指数大于70的这是高血糖生成指数，那么中血糖生成的食物都是在55-70，低血糖生成指数食物是小于55。 我们对于血糖生成指数来说，它不能够完全解释有些食物为什么能够使血糖升高，而有些时候高血糖食物并不能完全升高血糖。这个我们还可以有一个，人体的消化吸收能力与食物中碳水化合物的含量是有关系的，那么这里头我们可以看到典型的代表就是西瓜，它是比较甜的一种水果，它的血糖生成指数也是比较高，在72%。 但是100克西瓜含碳

47、水化合物只有5.5g，因此我们得出它的血糖负荷是72%5.5=4。所以我们可以换句话说，虽然西瓜的血糖生成指数比较高，但是对于餐后血糖的影响并不显著，并不高于其他的这个水果，那么这是因为它的血糖负荷比较低，也就是说它其中100克中碳水化合物的含量比较低。那么这个血糖负荷大于20算高的，11 19算中间，血糖生成指数小于10是很低的。那么可以看到西瓜它是血糖负荷比较这种水果。 所以血糖生成指数和血糖负荷的影响因素主要是也以下几个方面：一个是淀粉的糊化程度，糊化程度越低，消化吸收率就越低，比如说燕麦、荞麦等。还有食物的物理特性、支链和直链的比例，还有纤维的含量，蔗糖和麦芽糖的比例。 （幻灯24）这

48、是一张常见的食物的血糖这个生成指数的值。我们这里可以看到，一个典型的红色的这个食物，白面面包，我们可以看到它的血糖生成指数是105.8，而高于这个葡萄糖的这个值。所以就是说我们可以看到这种精致的主食对于餐后血糖影响肯定是比较大的。我们也都知道，过去我们做这个糖耐量试验，也叫馒头试验，就是吃2两的馒头，我们就测一下他的血糖指数，这也是一个道理。也就是说，它的血糖的生成指数跟葡萄糖值很接近的。那么白面馒头也是比较高88.1，我们可以看到粗粮当中，比如说荞麦它只有59，属于中度偏低的，像绿豆挂面它只有33。 从循证医学的角度来看，A级证据首先应该推荐健康饮食中包含的全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶。那么其次，对血糖的影响来说，碳水化合物的总量要大于种类。那么甜味剂是安全的。那么同时应该建议用食物交换份法来监控碳水化合物的总量，达到血糖控制的关键策略。 在B级证据当中我们可以首先看到，第一个计划，就是接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师来完全这项任务，也就是说由专门的营养医师或者营养师来完成这个个体化营养治疗。那么对于强化胰岛素治疗的患者应该定时加用碳水化合物。鼓励摄入膳食纤维，