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1、血管: 终动脉 :体内少数器官的动脉与动脉之间无吻合，此动脉称终动脉，终动脉的阻塞造成供血组织的缺血或是坏死。例:视网膜中央动脉，内耳的三个动脉 功能性终动脉 :某一动脉与临近的动脉有吻合，但是当该动脉阻塞后临近动脉不足以代偿其血液供应。例:脑、肾、脾的一些动脉分支。 心腔的外科手术意义:右固有心房梳状肌之间房壁较薄，右心导管手术要避免损伤。心耳:心功能障碍时血液缓慢，易淤积形成血栓。手术时要防只血栓脱落进入血液循环。上腔静脉与右心耳交界处及界沟上方1/3的心外膜下有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应防止损伤窦房结及其血管供应。冠状窦口是鉴定继发孔型和原发孔型房间隔缺损的重要标志，位于冠状窦
2、口后上方的缺损为继发，而在冠状窦口开口前下方为原发。右心房的心肌袖有心传导组织，所以临床上心房颤动的异常激动点可位于肺静脉开口周围，用射频消融方法处理肺静脉开口周围、左心耳基底的心房壁治疗心房颤动。外科手术壁:左心室前壁前室间沟、左房间沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间的区域血管少，是进入左心室的唯一壁面。左心室肉柱较右心室小，心尖心壁肌最薄，手术可在此插入器械，也是室壁瘤好发部位。左侧胸骨旁第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室壁厚度仅为左心室的1/3，供应血管较少，所以切开前壁后可使右心室腔充分显露，是右心室手术常用的切口部位。绝缘肉柱=节制索:右心房前乳头肌根部有一条肌束横过室腔至室间
3、隔下部，是右心室流入道的下界。有防心室过度扩张的作用。房室束的右束支及供应前乳头肌的血管可经绝缘肉柱到达前乳头肌，在右心室手术时要防损伤绝缘肉柱，不然会导致右束支传导阻滞。右心室流出道是右心室手术的切口部位。 心导管手术相关:1.Eustachian瓣=后心耳:下腔静脉办前下方常有一突出的袋状结构。有许多肌小梁衬垫，插心导管时导管有时可盘旋于此处。2.卵圆窝:胚胎时卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱是房间隔缺损的好发部位，也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。卵圆窝前上缘明显隆起称为卵圆窝缘，分成上下缘支。上缘支:房间隔左心房心导管术的标志，当导管由上向下移动滑过该部位时有特殊的弹动，而后进入
4、卵圆窝。3.房间隔前上部的右心房内侧壁由主动脉窦向右心房突起形成主动脉隆突。4.心导管检查时过分刺激Koch三角区可导致心律失常 Koch三角 :右心房的冠状窦口前内侧缘、三尖瓣隔侧尖附着缘、Todaro腱之间的三角区。Todaro腱为下腔静脉口前方心内膜下可触及的腱性结构，向前经房间隔附着于右纤维三角，后下与下腔静脉办相续。1.Koch三角前部心内膜深面有房室结。2.为心内直视手术的时的重要标志，用以指示房室结的部位，以防止术中损伤。3.心导管检查时过分刺激此三角区可导致心律失常。Todaro腱为前端附着于中心纤维体，后端在冠状窦嵴处连于下腔静脉瓣的腱性组织。此腱在儿童心脏上较易从表面上确认
5、并解剖出来。何标鸣等认为儿童剖不出者仅占15%，成人剖不出者占25.7%。剖出的例子中，儿童97%全程皆为腱性，而成人全长为腱性的只有20%，有非常显着性的年龄差异。腱的前部为腱性而后为肌性的，成人占80%，儿童占2.94%，成人明显多于儿童。说明随年龄增加，腱的后部为肌组织所代替。Todaro腱后部有少数分为两股，一股延入下腔静脉瓣，另一股延伸入冠状窦瓣。 心纤维骨骼模式图Todaro的长度儿童平均为10.36mm，成人平均为15.47mm，但成人多数例子腱性部只占全长的前2/3。腱宽一般不到1mm。腱的粗细程度似与下腔静脉瓣残留部分的大小有关。房间隔的一些纤维也连于此腱上，因此，Todar
6、o腱的作用除了支持和牵拉下腔静脉瓣与冠状窦瓣，以防止血液倒流或引导血流方向外，对房间隔下部的心肌也有一定支持和固定作用，使此区心肌收缩时，尽量减少对房室结的牵拉影响。右图中两纤维环之间可见标出的Todaro腱。 冠状动脉的变异 :左冠状动脉是心的手要供血动脉。左优势型弱左主干、前室间支、旋支同时受累可发生广泛性左心室肌梗死，且窦房结、房室结、左束支、右束支均可受累，发生严重心律失常。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 :可造成冠状动脉分布区域的心肌梗死，范围与动脉分布一致。冠状动脉主干狭窄50%时易心源性猝死，主要分支狭窄75%时动脉血流储备减少出现心绞痛。病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在
7、分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：级，管腔狭窄在25%以下；级，狭窄在26%50%；级，狭窄51%75%；级，管腔狭窄在76%以上。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。 动脉导管 :如果动脉导管在出生后6个月尚未闭,肺动脉压大于主动脉因肺动脉中的静脉血进入主动脉流向全身而产生运动后口唇发绀、气
8、短。 颈动脉窦 :血压增高窦壁扩张刺激压力感受器可反射性影起心跳减慢,末梢血管扩张血压下降。颞骨骨折损伤上颌动脉导致硬膜外血肿。(脑膜中动脉) 子宫动脉 uterine artery,arteria uterina：起自髂内动脉(前干),较粗大,发起后沿盆侧壁向前,下,内行,经子宫阔韧带基部,到子宫颈外侧2CM处,跨过输尿管末端前,上方至子宫侧缘,在阔韧带两层见迂曲上行,达子宫角,转折向外,行于输卵管下方,最终达卵巢前缘并与卵巢动脉吻合.子宫动脉与输尿管的交叉关系,在子宫手术时应特别注意防止损伤或结扎输尿管.该动脉沿途分支分布于子宫,输卵管,子宫动脉并有向下的分支至阴道上部和膀胱底动脉的体表投
9、影与压迫只血点(239页)锁骨下动脉颈总动脉和颈外动脉面动脉颞浅动脉肱动脉桡动脉尺动脉 静脉 浅静脉常用作静脉注射、输液、输血等。(手背静脉网,大隐静脉内踝前方位至恒定) 静脉穿刺插管 :适应症全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。锁骨上或下静脉。股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧处。 血栓性静脉炎时深静脉血栓形成可阻塞静脉管腔导致静脉回流受阻,导致组织水肿。 颈静脉怒张 :颈静脉上有一对瓣膜但不能防止血液逆流。当心脏病或上腔静脉阻塞引起颈外静脉回流不畅时在体表可建静脉充盈轮廓。 空气栓塞 :颈内静脉管腔经常处于开放状态,若外伤,由于管
10、腔不能闭锁和胸腹腔负压对血液的影响,导致空气栓塞。肺膨胀过度,这一动脉气体栓塞的常见原因,多数系配备水下呼吸器潜水上升时屏气呼吸所致.深水时的空气逸出可加速事件的发生.若游泳者进入到空气源,即使在水下只吸一口气,游泳池的深度已足够引起气体栓塞.在上升时,任何深度吸收的空气都可膨胀,若不让其自由逸出,可使肺膨胀和肺泡压力上升,可能导致气体进入肺静脉.若气体到达颈动脉,则脑血管的栓塞几乎不可避免. 静脉曲张:下肢:大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉瓣膜朝向深静脉可将浅静脉的血液引流入深静脉。在长期站力工作,重体力劳动,妊娠,慢性咳嗽,慢性便秘会影起深静脉回流受阻,穿静脉瓣膜关闭部全,深
11、静脉血液流入浅静脉。睪丸静脉:起自睪丸的睪丸和附睪的小静脉会合为蔓状静脉丛,参与组成精索，经腹股沟管进入盆腔汇成睪丸动脉,左侧以直角汇入左肾静脉,右侧以锐角入下腔静脉,因此左睪丸静脉易导致左侧精索静脉曲张,因为静脉血回流受阻可导致不育。肝门静脉:无功能性瓣膜,正常情况肝门静脉系与上下腔静脉系的交通支小,当肝硬化,肿瘤,肝门处淋巴结肿大或是胰头肿瘤可压迫肝门静脉导致回流受阻,因此出现1.食管静脉丛2.直肠静脉丛3.脐周静脉网曲张。如果食管静脉丛和直肠静脉丛出现曲张破裂则引起呕血,便血。当侧支循环失代偿时可引起收集静脉血范围的器官瘀血出现脾肿大,腹水。胰头癌:若胰头癌压迫总胆管出现阻塞性黄疸会造成
12、胆囊肿大,压迫肝门静脉出现腹水,脾肿大。 器官病变时可沿淋巴管进入相应局部淋巴结。可能导致淋巴结肿大，甚至肿瘤转移。某些肿瘤清扫的同时会清扫局部淋巴结。Virchow淋巴结=左侧斜角肌淋巴结(颈外侧下深淋巴结):患胸腹盆部肿瘤尤其是食管腹段癌和胃癌,癌细胞栓子可经胸导管转移至该淋巴结,常可在胸锁乳秃肌后缘与锁骨上缘形成夹角处摸到肿大的淋巴结。腹股沟浅淋巴结肿大:小腿和足的皮肤或外阴是否有细菌感染。髂内淋巴结:子宫肿瘤切除术前经子宫颈注射叶绿素容液使淋巴结呈绿色。 胸导管:由左右腰干和肠干汇合而成，起于第一腰椎前方的膨大的乳糜池，向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔，在胸主动脉与奇静脉间上行，过胸廓上口
13、至颈根部呈弓状弯过左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向内下向左侧注入左静脉角。胸导管与肋间淋巴结，纵隔后淋巴结，气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间有侧支通路，肿瘤可因胸导管转移。胸导管常发出较细的侧支注入奇静脉和肋间后静脉所以手术勿伤胸导管末段后结扎时一般不会引起淋巴水肿。乳麋胸：大量乳糜液由胸导管漏出积聚于胸膜腔，首先造成大量乳糜液丢失。如此大量鶒的体液丢失，若不及时补充，必然迅速导致机体严重的代谢紊乱；严重营养障碍；低蛋白、低血脂；以及各种维生素缺乏，凝血因子减少等。大量淋巴细胞。大量液体积于胸膜腔，压迫肺组织，造成肺萎陷，肺活量降低，气体交换减少；纵隔移位心脏大血管受压，静脉回流受阻，产生
14、一系列的呼吸循环功能紊乱日久乳糜液中纤维蛋白析出，形成大量纤维凝块。结扎胸导管后其近端内压暂升高，随着侧支循环的开放和建立而逐步恢复正常这个过程通常需要15天以上，如果在此期间，进食大量高脂肪饮食，乳糜液形成大增也可能造成结扎腹侧端胸导管淤胀而发生破裂。 角膜炎可引起角膜混浊失去透明性影响视觉角膜无血管,免疫排斥小,易移植。巩膜前部正常人为乳白色,黄疸呈黄色,老人因脂肪堆积呈蓝色,先天性薄巩膜为蔚蓝。继发性青光眼:房水通过瞳孔受阻如虹膜粘连,瞳孔闭锁等,眼内压升高。急性虹膜睫状体炎当炎性渗出物多，房水中蛋白质含量较高时引起广泛的瞳孔后粘连或周边虹膜前粘连，房水排出受阻。老年性白内障肿胀期晶状体
15、体积增大，推虹膜前移，在白内障患病前即为浅前房、窄房角的患者，可使前房进一步变浅，房角关闭。白内障:晶状体变混拙。引起白内障的因素很多，老年人因年龄新陈代谢功能减退导致的白内障是最常见的“ 老年性白内障 ”，其他全身疾病如糖尿病也常并发白内障，眼局部外伤是继发性白内障的一个重要原因，眼球穿孔异物进入晶状体必然会发生白内障，即或没有穿孔的眼部挫伤也可以引起白内障。其次眼内炎症（如葡萄膜炎），眼内疾病（如视网膜脱离，眼内肿瘤）都能引起白内障。老视:因年龄增长,晶状体核变大,变硬,弹性减弱及结状肌萎缩。视网膜剥离:玻璃体对视网膜有支撑作用麦粒肿:睫毛毛囊或睫毛腺急性炎症散粒肿:睑板腺导管阻塞,睑板腺
16、囊肿内麦粒肿:睑板腺化脓性感染出现睑腺炎。沙眼:多发于睑结膜和结膜穹,导致泪点变位,泪溢症。泡疹:角膜缘的结膜和球结膜鼻泪管:开口的黏膜有丰富的静脉丛,感冒黏膜易充血肿胀导致鼻泪管下口闭塞,使泪到鼻不顺引起流泪。眼睑浮肿:眼睑皮肤细薄,皮下组织疏松缺乏脂肪易肿,肾炎患者会肿。睑板:上下内外连了睑内侧韧带,前面有内恣动静脉越过,后面有泪囊。是寻找泪囊的标志物。上睑提肌瘫痪导致上睑下垂某一眼肌麻痹出现斜视或复视 外耳道倾斜:略鼓室六壁的临床:1上壁：鼓室盖壁 颅中窝。颅内病发症，到脑膜,岩上窦。2下壁：颈静脉壁。颈静脉球(反射性血压呼吸调节,CN9,孤束核,颈动脉窦支)，伤了会严重出血。到横窦。3
17、前壁：颈动脉壁，其下方有咽鼓管鼓室口，上方有鼓膜张肌半管口。4后壁：乳突壁乳突窦入口乳突窦乳突小房。乳突炎。锥隆起：内藏镫骨肌。5外侧壁：鼓膜壁，鼓膜鼓室上隐窝的外侧壁。中耳疾患导致光椎改变或消失，严重可使鼓膜穿孔影响听力。6内侧壁：迷路壁 岬、前庭窗、蜗窗、第二鼓膜、面神经管凸。面瘫。 炎症引起听小股粘连导致听力减弱。鼓膜穿孔时外耳道中的空气振动可以直接波及第二鼓膜,引起鼓阶内外的淋巴波动使基底膜动产升一定听觉。中外耳疾患为传导性耳聋,中枢神经疾患引起神经性耳聋,双侧性。(周围神经:完全性耳聋,中枢神经:部分耳聋) 脊髓第一腰椎下无脊髓,所以临床选择第3,4腰椎棘突间进行穿刺,避免损伤脊髓。
18、了解脊髓结段的高度对判断脊髓损伤的定位重要(尤其是脊神经胸段具有节段性)40岁以上的人脊髓中央管闭塞。脊髓横断:横断平面下全部感觉和运动丧失反射消失=脊髓休克.数周后各种反射可逐渐恢复但是传导束难再生所以有深反射与肌张力增高不能随意运动。脊髓半横断:平面下同侧肢体痉挛性瘫痪,位置觉震动觉精细触觉丧失,对侧损伤平面下12节段痛温觉丧失(丘脑束)。脊髓前角损伤:前角运动神经元支配的骨骼肌迟缓性瘫痪无感觉异常。脊髓中央部损伤(脊髓空洞症,髓内肿瘤):侵犯白质前联合,丘脑束交叉,对侧感觉分离(对称分布的痛温觉丧失,本体感觉与精细触觉仍在)。 额叶的功能:皮质运动区,中央前回-瘫痪(常单瘫,单个肢体瘫痪
19、)因位也就支配一小块,若是长肿瘤,压迫到其他部位,癫痫(脑干病变眼睛凝视对侧,额叶病变凝视病侧(=凝视病灶对侧不能)额极损伤容易精神异常,与人的智力,运动协调有关 运动前区-运动区前方-共济失调,强握(运动性失灵-感觉性失灵) Brocas area布洛卡区损伤(布洛卡失语症)，又称为表达型失语症(Expressive aphasia)、运动型失语症或不流畅型失语症，病人无法制造符合文法的流畅句子，会出现电报式的话语，以短而间断的句子表达其思想。病人可以知道自己说话并不流畅。而其对于语言的理解能力是正常的。布洛卡失语症的主要症状 :o 使一个人无法讲话o 可以了解语言内容o 无法用字词o 说话
20、缓慢并且不连贯以下例子为布洛卡失语症者尝试解释他去医院看牙医的状况：是.阿.星期一.阿.父亲和Peter H(他的姓名).，及父亲.阿.医院.及阿.星期三.星期三九点. 以及，喔.星期二.十点，阿，医生.两个.医生.及阿.牙齿.对的。 顶叶:一大片的,所以要伤也不常全伤皮质感觉区:中央后回视觉语言中枢:角回复合感觉:就是脑子要分析得感觉,譬如精细触觉肢体忽略症,觉得这个肢体不是祂的1皮质感觉障碍(复合性感觉障碍)2体象障碍(不认得自己的肢体)3古兹曼综合症:四主症4失用症5视野改变(对侧同向下象限盲),需要眼科检查 颞叶听觉中枢:颞上回中部及颞衡回,但是临床因为颞叶受伤影响听觉得很少,因为听觉
21、是双侧支配感觉性语言中枢:聂上回中部(运动性失语相对应,会说话但是听不懂别人的话)嗅觉中枢(幻嗅)高级神经活动:颞叶前部(记忆,联想,比较)1.感觉性失语2.命名性失语3.颞叶癫痫(精神运动性发作)4.幻觉(幻嗅)5.精神症状6.视野感变(下面的是上面的上面得视下面的) 枕叶1.视野改变(光反射好,象限盲)2.视幻觉(幻视,闪光,暗影)3.视物变形管状视觉:视野变得很小,对侧同相偏盲,黄斑回避(黄斑中间不受影响)没头痛只有头晕的话容易被当供血不足 背侧丘脑是皮质下感觉最后中继站,并且可感知粗略痛觉,损伤可致感觉功能障碍,痛觉过敏或自发性疼痛。一侧底丘脑受损对侧半身抽搐或半伸舞蹈病。纹状体病变
22、:运动异常,肌张力改变。肌张力的变化可以是肌张力的增强、减弱或是易变性的增强、减弱。不自主运动可以是舞蹈样动作、手足徐动、肌紧张异常或震颤。此类不自主运动的特点是在睡眠中消失，情绪激动时明显。分为两大类：一类主要表现为运动减少而肌张力增高，如帕金森病；另一类主要表现为肌张力低下而运动过多，如舞蹈病或手足徐动症。 内囊内囊后支病灶,相应区域的纤维束受到影响恢复不了完全损伤:( 三偏) 偏瘫偏盲偏感觉 基底神经节椎体外系重要的一部分:大脑小脑协调的随意运动,肌张力,共济协调肝豆状核变性损伤表现:肌张力减低:运动过多,舞蹈病Huntington(新纹状体,尾状核)肌张力过高:运动减小(Pakinso
23、ns disease静止性震颤,动作迟缓,齿轮样强直)有pakinson表现不一定就是pakinsons症 脑干10对脑神经核!每个核损伤有什么不同脑干传导束:椎体,深浅感觉,内侧综,椎体外(感觉在后面通过,运动在前面通过.背面的病灶比腹侧的病灶严重得多)(脑干上部背面损伤最严重,医嘱:病危)网状结构:上行机动系统(from脑桥中上部),维持清醒交叉性瘫痪,交叉性感觉障碍,呼吸感觉中枢,清醒呼吸循环生命中枢假性球麻痹:双侧上运动神经元病损主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束使延髓运动性颅神经核-疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和
24、咀嚼肌的中枢性瘫痪，其症候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病变引起的，故而命名为假性球麻痹。),真性球麻痹。 脑桥小脑三角：延随脑桥沟的外侧部，延髓，脑桥和小脑的结合处。前庭蜗神经根于此处，当前庭蜗神经纤维瘤时病人除了有听力障碍和小脑损伤的症状外，肿瘤还可以压迫位于附近的面神经、三叉神经、舌咽神经和迷走神经产生相应临床症状。 各个束受损薄束受损,脊髓后索病变:本体感觉精细触觉不能上传,患者闭目不能确定关节的位置和方向,运动时出现感觉性共济失调。脊髓丘脑侧束损伤:身体对侧损伤节段平面下12节段以下的躯体痛觉温度觉消失。一侧皮质脊髓束损伤后,同侧损伤平面以下的骨骼肌痉挛性瘫痪(=硬瘫.随意运动
25、障碍,肌张力增高,腱反射抗进等),躯干肌不瘫痪。舌咽神经与迷走神经的合并损伤较常见，可发生咽喉肌瘫痪，感觉丧失，吞咽困难，声音嘶哑和舌后1/3味觉消失。三叉神经脊束核位于三叉神经内侧，可分三段，前两个分散，第三个又称延随后角，被认为与口面部痛温觉信息有关，在延髓下段切断三叉神经脊束时可以解除口面部疼痛保留触觉压觉。迷走神经耳支受到刺激会咳嗽恶心呕吐是通过三叉神经脊束核实现。延髓血管性病变时延髓背面靠背面部分损害很常见，多由小脑下后动脉，特别是椎动脉闭塞 1.三叉神经脊神经核的脊髓丘脑束核和脊髓丘脑束而出现交叉性感觉障碍,即同侧面部和对侧半身的痛温觉障碍2.损伤9,10对脑神经发生同侧软颚、咽喉
26、部麻痹与声带麻痹,咽反射消失与构音障碍3.前庭神经和根以即脊髓小脑束的损害可出现晕眩,呕吐,眼球震颤和同侧共济失调4.中枢性交感神经纤维受损:Horner综合症(眼裂变小,瞳孔缩小,眼球内陷及面部因出汗减少而呈潮红)。 延髓的慢性病变疾患:如肌萎缩侧索硬化症,常损害9,10,12对脑神经核,出现双侧的神经麻痹,根据病情轻重出现发声困难,吞咽障碍,喝水及进食呛咳或不进食,检查可见舌肌瘫痪萎缩。又称延髓性麻痹 (球麻痹延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹，又叫真性球麻痹。)。表现受损部位病史舌肌纤颤及萎缩咽反射、脑干反射四肢锥体束征排尿障碍真性球麻痹下运动神经元损害表现单侧疑核无有消失无假性
27、球麻痹上运动神经元损害表现双侧皮质或皮质延髓束有无存在有面神经膝损伤常伴有展神经核损伤。如果眼球外直肌瘫痪并伴有表情肌瘫痪常常意味着病灶在展神经核及周围。刺激内耳前庭器引起眼球震颤是可测前庭功能。止于副神经脊髓核和脊髓颈段前角运动神经元的完成前庭反射。咬肌反射:咀嚼肌受牵拉引起肌肉反射性收缩,击颏部可检察此反射。三叉神经周围分支损伤时的感觉障碍范围与受损的各分支或根的分布一致,而且痛温触觉同时受损。三叉神经核受损时则会出现感觉分离。上丘是视觉反射中枢,中央灰质腹侧有动眼神经核和动眼神经副核,两核发出的纤维走向腹侧穿过被盖部，由大脑脚的脚间窝出脑。大脑上脚损伤同时累及动眼神经出现同侧眼球活动和对
28、侧肢体运动的交叉性瘫痪。动眼神经副核控制瞳孔收缩与晶状体调节，正中核去两眼内直肌,管眼球会聚运动。 集合反射 =调节和会聚反射（又称辐辏反射）:嘱被检者保持头部不动，双眼注视1m以外的目标（通常是检查者的食指尖），然后将目标（或食指）迅速移动至距离眼球5-10cm处，正常反应是两侧瞳孔缩小，两侧眼球同时向内聚合，称为会聚反射。通路:大脑皮质-顶盖前区-上丘-动眼神经。 Horner 综合症:病因:1.颈部至纵隔病变2.脊髓病变:脊髓空洞症，脊髓出血，原发性或转移性脊髓肿瘤，多发性硬化，颈椎病，脊柱结核，脊髓炎或脊髓前角灰质炎，梅毒性脊髓病变。3.颅底病变4.颅内病变:椎动脉不完全闭塞，延髓和脊
29、髓的血管性病变，延髓空洞症，延髓肿瘤，脑炎、多发性硬化等。上述病变破坏了交感神经中枢至眼面部交感神经纤维通路上三级神经元或其纤维，使交感神经麻痹，产生一系列症状。交感神经通路任何一部分受累均可出现此征。常见病因有炎症、创伤、手术、肿瘤、血栓形成或动脉瘤等。常因梅毒性心脏病的主动脉瘤压迫交感神经干而出现。临床表现: 1.瞳孔缩小。2.眼睑下垂及眼裂狭小。3.眼球内陷。4.患侧额部无汗。 代表性脑干损伤:脑干的损伤如果不是外伤或肿瘤,常因颈内动脉与基底动脉供血病变导致。 延髓内侧综合症:如单侧损伤又称舌下神经交叉性偏瘫。椎动脉的延髓支阻塞。受损的结构与临床表现:1.椎体束受损:对侧上下肢瘫痪2.内
30、侧丘系受损:对侧上下肢及躯干意识意识性本体感觉和精细触觉障碍3.舌下神经根受损:同侧半舌肌瘫痪,伸舌偏向患侧(因为另一边舌肌往前伸,受损的这边动不了就偏过来了)。 延髓外侧综合症:椎动脉延髓支或小脑下后动脉阻塞。受损结构与临床表现:1.三叉神经脊束:同侧头面部痛温觉2.脊髓丘脑束受损:对侧上下肢及躯干痛温觉障碍3.疑核受损:同侧软颚肌及咽喉肌麻痹,吞咽困难声音嘶哑。4.下丘脑至脊髓中间外侧核的交感下行通路受损:同侧horner综合症5.小脑下脚受损:同侧上下肢共济失调6.前庭神经核受损:眩晕,眼球震颤 脑桥基底部综合症:如为单侧受损称展神经交叉性偏瘫。由基底动脉脑桥支阻塞。1.椎体束受损:对侧
31、上下肢瘫痪2.展神经根受损:同侧眼球外直肌麻痹。 脑桥背侧部综合症:因小脑前下动脉或小脑上动脉的背外侧支阻塞引起一侧脑桥尾状核侧或是颅侧部被盖梗死。1.展神经核受损:同侧外直肌麻痹,双眼患侧凝视麻痹2.面神经核受损:同侧面肌麻痹3.前庭神经核4.三叉神经脊束5.脊髓丘脑束6.内侧丘系7.下丘脑至脊髓中间外侧核交感神经下行通路受损8.小脑下脚与脊髓小脑前束受损:同侧上下肢共济失调。 大脑脚底综合症:如为单侧损伤又称动眼神经交叉性偏瘫。大脑后动脉分支阻塞。1.动眼神经根损伤:相应眼外肌麻痹,瞳孔散大2.皮质脊髓束:对侧上下肢瘫痪3.皮质核束:对侧面神经与舌下神经核上瘫。Benedikt 综合症 :
32、一侧中脑被盖腹内侧部1.动眼神经根受损2.小脑丘脑纤维(已交叉的小脑上脚纤维)和红核受损:对侧上下肢意向性震颤(随意运动时的震颤。其特点是在有目的运动中或将要达到目标时最为明显，常见于小脑及其传出通路病变时。意向性震颤可以不伴肌张力的减低，只在肢体运动时才出现。),共济失调3.内侧丘系受损:对侧上下肢与躯干意识性本体感觉精细触觉障碍。 脑干网状结构损伤:2.1 意识障碍维持意识清醒主要依靠觉醒反应和认知反应。觉醒状态主要由上行性网状激活系统来维持，因而脑干网状结构病变可丧失睡眠觉醒周期的反应，导致意识丧失。2.3 眩晕眩晕可分为旋转性眩晕、动摇性眩晕和振动幻觉，脑干网状结构与小脑有纤维联系，与
33、眼球运动相关，也与前庭系有间接联系，脑干网状结构所致眩晕的动摇性眩晕较旋转性眩晕多见。也可能出现视性眩晕（振动幻觉）。2.4 眼球运动障碍桥脑旁正中网状结构为脑干侧视中枢，中脑网状结构内有脑干垂直眼球运动中枢，因而脑干网状结构病变时可出现各种眼球运动障碍，包括同向侧视麻痹、核间性眼肌麻痹、Foville征状群、Millard-Gubler症群、一个半征候群和Parinoud症候群等。椎体束损伤造成痉挛性瘫痪:1.大脑皮质运动神经元对下位运动神经元的抑制作用消失2.前脑网状结构抑制区效应减弱3.脑干网状结构易化作用加强 去大脑僵直:去大脑僵直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是一种过强的牵张反射
34、。主要是由于中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进。脑干前庭神经核对伸肌反射具有易化影响，损毁这一对神经核则僵直现象立即减弱。如同时破坏中脑网状结构，取消了易化影响，则僵直完全消失。病人如果出现去大脑僵直，表明病变已严重侵犯脑干，此时可以表现为头后仰，上下肢伸直，上臂内旋，手指屈曲。 脊休克：在横断面以下的脊髓所支配的骨骼肌紧张性减低甚至消失，血压下降，外周血管扩张，发汁反射不出现，坡肠和膀胱中粪尿积聚，说明动物躯体与内脏反射活动均减退以至消失。脊休克现象只发生在切断水平以下的部分。以后，一些以
35、脊髓为中枢的反射活动可以逐渐恢复，恢复的迅速与否，与动物种类有密切关系；低等动物如蛙在脊髓离断后数分钟内反射即恢复，在犬则需几天，而在人类则需数周以至数月（人类由于外伤等原因也可出现脊休克）。显然，反射恢复的速度与不同动物脊髓反射依赖于高位中枢的程度有关。反射恢复过程中，首先是一引起比较简单、比较原始的反射先恢复，如屈肌反射、腱反射等；然后才是比较复杂的反射逐渐恢复，如对侧伸肌反射、搔爬反射等。反射恢复后的动物，血压也逐渐上升到一定水平，动物可具有一定的排粪与排快活反射，说明内脏反射活动也能部分地恢复。反射恢复后，有些反射反应比正常时加强并广泛扩散，例如屈肌反射、发汗反射等。 小脑:共济失调,
36、眼球震颤,意象性震颤前庭小脑:躯体平衡,眼球运动脊髓小脑:肌肉张力,运动执行大脑小脑:运动的计画程序的编制来自大脑皮层的信息(精细运动)讲话有时候突然会冒出语调很怪的句子:吟诗样语言,爆破样语言躯体共济:蚓部损害:站立不稳,步幅增宽,左右摇摆,醉酒步态肢体共济:半球损害:指鼻试验失误(共济失调)(而且要一直换目标,不然患者会适应就作到了),跟膝胫试验不稳定(脚跟放膝盖上),变聚不良,小脑性语言,肌张力下降,腱反射减退小脑病变is上运动神经元的病变, 硬瘫0级:一点都动不了1级:有一点点肌纤维收缩现象2级:水平上运动3级:能抵抗重力4级:能抵抗外力5级:正常 Babinski 征 :为锥体束病损
37、时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用检查方法：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 小脑病灶与病变是同侧关系,脑干是对侧关系1.小脑上脚交叉+皮质脊髓束或红核脊髓束交叉2.小脑前庭束到前角运动神经元都不交叉 颈丛的麻醉阻滞点:神经点:颈丛4神经从胸锁乳突肌后缘中点集中而出。耳大神经位置表浅四周无重要结构,可用作神经干移植隔神经损伤:腹式呼吸减弱
38、或消失隔神经受刺激产生呃逆。胸长神经:前锯肌,翼状肩。肩胛上神经过肩胛上切迹处易受损,冈上下肌无力,肩关节痛。腋神经:使用腋杖不当或肱骨外科颈受损,三角肌,方肩。肌皮神经:曲肘无力。正中神经:旋前圆肌综合症,腕管综合症(鱼际肌萎缩,猿掌+尺)尺神经:小鱼际肌,爪形手桡神经:肱骨中段桡骨颈骨折,垂腕臂丛损伤坐骨神经:黎状肌综合症,坐骨神经痛,非总神经损伤,胫神经损伤(钩形足)嗅神经:颅前窝骨折累及筛板睫状神经节:麻醉阻滞,降低眼血管内压使血管收缩(球后麻醉)三叉神经痛(抽搐性痛)三叉神经损伤:同侧头面部皮肤,眼,口腔,鼻腔黏膜一般感觉丧失;角膜反射消失;一侧咀嚼肌瘫痪,张口时下颌偏向患侧。展神经
39、损伤:内斜视面神经管外损伤 :伤侧表情肌瘫痪,额纹消失,不能皱眉,闭眼,鼻唇沟变浅,不能鼓腮,发笑时口角偏向健侧(被健侧肌肉往外拉),说话流唾液,眼轮闸肌瘫痪闭眼困难,患侧角膜反射消失。面神经管内损伤 :上述伤侧表情肌瘫痪+味觉纤维受损,伤侧舌前2/3味蕾障碍,副交感神经受损,伤侧泪腺唾液腺分泌障碍,镫鼓肌功能丧失听觉过敏。颞骨炎部骨折 :前庭蜗神经+面神经损伤,伤侧耳聋,平衡障碍,轻微:眩晕,眼球震颤,恶心,呕吐。喉返神经损伤:一侧损伤声音嘶哑,两侧则失音,呼吸困难,窒息迷走神经主干损伤:脉速,心悸,恶心,呕吐,呼吸深慢,窒息,声音嘶哑吞咽困难,由于一侧颚肌瘫痪松弛所以愕垂可偏向一侧。副神经
40、根损伤:胸锁乳突肌瘫痪头不能向患侧侧屈 ,面部不能转向对侧;斜方肌瘫痪,患侧肩胛骨下垂。颈静脉孔综合症:CN9,10,11损伤。下肢血管痉挛,切除腰交感干可缓解 交感神经与副交感神经支配脏器的临床(都很典型,眼,心,支气管,肺,膀胱) 视觉传导路径不同引起的视野缺损1.视网膜引起的视野缺损与损伤的范围有关2.一侧视神经损伤3.视交叉里or外损伤4一侧视束传导路径受损(视辐射,视区皮质)瞳孔对光反射 :视束-上丘臂-顶盖前区-两侧ew核-cn3-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌视神经或动眼神经受损 硬瘫=痉挛性瘫痪=肌张力抗进/腱反射抗进=babinski症阳性/迟缓性瘫痪=软瘫上下神经元瘫痪的
41、:瘫患范围,硬瘫软瘫,肌张力,深反射,浅反射(均消失),腱反射,babinski病理反射,肌萎缩 脑的脊膜硬膜外隙: 硬膜外麻醉 (阻滞脊神经根的传导)蛛网膜下隙:L3,4,5 腰椎穿刺以抽取脑脊髓液齿状韧带作为椎管内手术标致硬膜外血肿:硬脑膜血管损伤,硬脑膜与颅盖骨之间脑脊液外漏:因为硬膜与颅底结合紧密,颅底骨折脑脊液鼻漏:颅前窝骨折,脑脊液入鼻腔颅内血肿:硬脑膜窦内静脉血无瓣膜只血不易 颅内压增高颅内压增高时可使视神经周围呈盲管样的珠网膜下隙压力增高,压迫视神经,视网膜中央动脉和静脉,可导致血液回流受阻引起视神经盘水肿。小脑幕切迹疝:颅内压升高,海马旁回和钩被挤入小脑幕切迹,压迫大脑中脑脚
42、与大脑后动脉会牵拉CN3颅内压增高使小脑扁桃体压进枕骨大孔压迫延髓。 颈内动脉虹吸部 (海绵窦部+前床突上部)呈U形容易动脉硬化大脑中动脉过前穿质的中央支,又称豆纹动脉,供应尾状核,豆状核,内囊膝与后肢前部呈S形,高血压动脉硬化时易破裂,又称出血动脉(中风)脉络丛前动脉:外侧膝状体,内囊后肢后下部,大脑脚底中1/3,苍白球,又细又长容易被血栓阻塞。小脑下后动脉:行程弯曲容易阻塞,出现同侧面部浅感觉障碍,对侧躯体浅感觉障碍(交叉性麻痹),小脑共济失调,还到第四脑室脉络组织。Willis 环:位于脑底的环具有潜在的侧枝循环途径的作用，一旦附近的血管血流量减少，它可以保证足够的血液重新分布。环血流重
43、新分布的能力取决于构成环各组成血管的大小及其形态表现。解颇变异。内耳的供血来自迷路动脉、小脑下后动脉与椎动脉，皆为终动脉不能互相代偿。颈椎肥大、椎动脉血运受阻、基底动脉供血不足都会影响内耳血液供应产生眩晕。 硬脑膜窦:无平滑肌与办模,外伤出血难止板障静脉:壁薄无办膜,借导血管连接头皮静脉和硬脑膜窦。 危险三角:鼻根至两侧口角的三角区。面静脉缺乏静脉办又通过眼上下静脉与海绵窦交通;通过面深静脉与翼静脉丛交通又与海绵窦交通,因此面部发生脓性感染时若处理不当可导致颅内感染。因海绵窦可引起双侧框内感染因为有海绵间窦。海绵窦血可逆流至眼静脉使眼内压增高眼球突出,并随动脉搏动而产生杂音。海绵间窦的存在,间窦的大小和海绵窦动静脉廔的位置决定了患者搏动性凸眼症只发生在对侧,同侧或双侧。海绵:吸水可扩张性对眼静脉的回流,房水循环和调结眼内压起重要作用。海绵窦的交通:1.眼上V内眦V与面V通2.岩上窦,岩下窦-横窦,颈内V 3.卵圆孔小静脉与翼静脉丛相通,所以海绵窦炎或血栓影响CN3,4,5-1,5-2,6的相应症状,又通过基底窦与椎内V丛相通与上腔静脉相通,因此腹,盆腔的感染也可能转移至颅内。头皮感染也可影响颅内。椎静脉丛:上与硬脑膜窦交通,下与盆腔静脉丛交通,因此当盆腹胸部感染肿瘤寄生虫可经椎静脉丛侵入颅内或其他远位器官。