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1、,prolift手术要点及技巧,四川大学华西医院 泌尿外科 沈宏,学术组织,International Continence Society ICS: 国际尿控学会 International Urogynecology Association IUGA: 国际妇科泌尿协会 Society for Urodynamics & Female Urology: SUFU : 尿动力与女性泌尿学会 中国尿控学组、中国盆底学组 ICS2012在北京召开,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB） 压力性尿失禁（SUI） 女性盆腔脏器脱垂（POP） 女性间质性膀胱炎（IC） 女性排尿障碍（FBOO） 膀
2、胱、尿道阴道瘘（VVF） 排便异常、直肠阴道瘘 女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,Prolift手术运用解剖,髂骨,坐骨,耻骨,尾骨,坐骨棘,坐骨结节,坐骨支,耻骨上、下支,左侧坐骨棘平缓,Douglas陷凹,膀胱子宫陷凹,盆膈（肛提肌）,坐骨海绵体肌,肛门外括约肌,会阴深横肌,盆膈上下筋膜,级支持：盆膈及上下筋膜,充盈的膀胱与耻骨紧贴,肛提肌弓腱ATLA,耻骨阴道肌,耻骨直肠肌,髂尾肌,耻尾肌,骶尾韧带,闭孔筋膜,骶岬,尾骨,尾骨肌,闭膜管,坐骨棘,耻骨联合下缘,梨状肌,肛提肌,闭孔肌内外筋膜,坐骨棘,闭孔内肌及筋膜,肛提肌弓腱,尾骨肌,梨状肌,髂尾肌,耻尾肌,耻骨直肠肌及会阴膈膜,会阴浅、
3、深横肌,闭膜管,膀胱及筋膜,膀胱侧韧带及上动脉,耻骨联合,耻骨膀胱韧带,闭孔内筋膜,肛提肌弓腱,盆筋膜弓腱,宫骶韧带,子宫主韧带,直肠侧韧带,直肠阴道膈,宫颈及筋膜,级支持： 主骶韧带联合起作用 级支持： 盆筋膜弓腱,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜弓腱,耻骨宫颈韧带,耻骨宫颈韧带,级支持：主、骶韧带 级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 级支持：盆膈及上下筋膜,骶结节韧带,骶棘韧带,坐骨棘,PROLIFT* 前、后、全片植入后,12,盆底重建操作技术的原则,寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。 无张力、平铺置入 网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近。 不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度
4、。 手术方式灵活多样,保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状,13,盆底手术的体位与术野,可调节脚架 过界截石位 无菌区最大化 有效控制穿刺杆,辨认膀胱颈勿伤尿道韧带,再次手术患者阴道前壁缩短,盆底筋膜层注水“变胖不变白”,分离阴道壁全层“剪水技术”,切至水层表面，辨认阴道白色致密内膜，其下可见静脉血管,寻找膀胱阴道间隙 “乘虚而入”,脱垂患者的筋膜缺损空间。 钝性分离没有阻力。 牵拉球囊确认膀胱被推移。 辨认闭孔内侧角、坐骨棘。 可能导致膀胱裂伤。 少用电凝止血阴道壁,前片浅支引出“勿伤膀胱”,尿道口平面与大腿根部皱褶焦点 确认尿道球囊在外侧 突破闭孔肌及肌膜 无筋膜覆盖导管头 贴皮固定
5、导管 一指禅技术 观察尿液颜色,精心分离,万无一失,前片深支引出“高位吊顶”,辨认坐骨棘 轻松突破闭孔外膜 手指引导轻松推压 三点合一 导杆柄向内旋转90度 突破盆底筋膜 贴皮固定导管 一指禅技巧,分离到位,轻松引出,依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”,注意膀胱颈与宫颈的距离 再次手术患者前后距离通常缩短 保留承重带 一般5厘米，不需裁剪 出管引带技巧,固定网片、冲洗、平铺,一针定位膀胱颈 二针固定子宫颈,减少感染 确定平铺,后壁分离技巧三钳一线,后穹窿一般处于高位 保证足够的阴道壁覆盖网片 容易进入直肠旁间隙,后支穿刺要点,1、触及坚韧、条索状的骶棘韧带 2、垂直进针、感知穿刺针头 3、水平位
6、刺破骶棘韧带 4、导线引出偷偷摸摸,确认穿过骶棘韧带 1、神龙见首不见尾 2、导管出处底部坚硬 3、导管出处位于坐骨棘连线后方,术中膀胱分离破裂,现象: 尿液流出、血尿出现、术中分离时感觉到尿管球囊 处理： 1、膀胱注水寻找裂口。 2、术中用速尿判断输尿管是否损伤。 3、即时修补，保留导尿1-2周 4、是否置入同侧输尿管插管？ 预防： 膀胱空虚、注水及剪水技术寻找正确间隙,术中穿刺入膀胱,现象：尿液从切口或导管中流出、血尿 前片浅支穿刺时发生 处理： 1、术中间歇观察尿管尿液颜色 2、膀胱镜或宫腔镜确认未伤及输尿管 3、术中用速尿判断输尿管是否损伤。 4、重新穿刺 5、保留导尿1-2周 预防：确认分离至闭孔内侧角,其他并发症,阴道裂开、网片显露 1、剪水技术确保全厚度阴道壁。 2、确保足够阴道壁覆盖网片，截除延长宫颈。 3、避免同期做阴式子宫切除 4、不或少修剪阴道壁 5、术前、术后阴道用药 盆底血肿 直肠损伤,