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1、常见皮肤病的诊断和治疗,北京大学第一医院皮肤性病科 王爱平,内容,简介 皮炎湿疹类疾病 浅部真菌病,简介,皮肤是人体最大的器官之一 约占总体重的16% 成人皮肤面积约1.52.0m2 厚度一般14mm,学习皮肤病学的重要性,皮肤病是常见病和多发病，在综合医院中约占门诊量的10%左右 性传播感染发病率呈逐年上升趋势 人们对皮肤美容保健要求更高：美容皮肤病学、皮肤整形手术 皮肤肿瘤发病率呈现上升趋势,皮肤是人体健康的一面镜子,皮肤上出现的变化可以是全身性疾病的先兆或指征 学习皮肤性病学时，一定要有整体观念,副肿瘤天疱疮,砷角化症,皮肤病的命名与分类,首先是从形态学的描述来命名：如银屑病、多形红斑等
2、 逐渐从病因及发病机制的角度对皮肤病进行分类 至今尚无一理想分类方法,皮肤病大致分以下几大类,感染性皮肤病：如病毒性、细菌性、真菌性皮肤病及性传播感染等 变态反应相关皮肤病：如皮炎、湿疹、药疹等 自身免疫性皮肤病：结缔组织病及获得性大疱性皮肤病 皮肤肿瘤：良性及恶性肿瘤 遗传性皮肤病：如鱼鳞病、掌跖角化病等 不明原因：如银屑病、白癜风、扁平苔藓等,皮肤科中处方机会最大的疾病 湿疹皮炎 (51%),Resource:BJ 23 Hospital In 2004,皮肤科处方分析,皮炎湿疹类皮肤病,Dermatitis and eczema,定义,湿疹是由多种内外因素引起的一类皮肤炎症性疾病的总称
3、发病原因常不明确，但由于具有相似的临床表现及组织病理学特征，所以称为湿疹 主要临床特征是瘙痒，皮肤表现包括红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、脱屑等，有渗出倾向 是一个形态学描述性名称，而非病因学诊断,皮炎和湿疹的关系？,皮炎与湿疹是等同的？ 皮炎泛指皮肤的炎症，故皮炎可以包含湿疹，而湿疹不能包含皮炎？ 真正的湿疹并不存在，因为一旦明确了病因，就不能再笼统地诊断湿疹了？ 湿疹似应指那些临床上具有湿疹特点而又找不到原因的皮肤炎症,病因,机械物理环境 紫外线 各种射线 摩擦 冷热变化 干燥与潮湿改变等,化学环境 环境中有超过几万种化合物，几乎每一种物质在适当条件下都可能成为刺激物 其中4000多种物质被证明
4、是接触变应原,病因,生物及微生物因素 环境中充满了多种生物及微生物 它们或是皮炎湿疹的病因或是加重因素 饮食营养环境 人的饮食营养状况会引发或加重皮炎湿疹,遗传因素 机体遗传与某些皮炎湿疹确实有关 其他疾病状态及药物 人类某些疾病及治疗的药物均可以引发或加重皮炎湿疹 精神心理因素 可以通过影响机体的免疫功能，加重皮炎湿疹,机械物理因素,生物因素,化学因素,社会因素,精神心理,遗传免疫代谢,生活习惯,皮炎湿疹,饮食营养,药物治疗,皮炎湿疹病因图,流行病学,美国：各型湿疹在一般的人群中的患病率为18% 英国：湿疹在全部皮肤病患者中的构成比为1730%,湿疹,皮疹呈多形性，按皮损表现特点分为急性、亚
5、急性和慢性湿疹三种 皮疹可发生在任何部位，但以外露部位及曲侧为多见 皮疹往往对称性分布 自觉瘙痒剧烈 病程不规则，常反复发作，迁延难愈,急性湿疹,多数粟粒大红色丘疹、丘疱疹或水疱 点状或小片状糜烂、渗液、结痂 损害境界不清,亚急性湿疹,皮损以红色丘疹、斑丘疹、鳞屑或结痂为主 间有少数丘疱疹、水疱及糜烂渗液,慢性湿疹,皮损为暗红或棕红色斑或斑丘疹，常融合增厚呈苔藓样变，表面有鳞屑、抓痕和血痂 周围散在少数丘疹、丘疱疹等,实验室检查,斑贴试验 用于检测速发型接触性反应的皮肤试验 光斑贴试验 变应原体外检测试验 变应原定性及定量测定试验 口服激发试验 敏感者体内变应原浓度测定,系统性接触性皮炎,常用
6、辅助检查,血尿常规 免疫球蛋白 免疫功能检查 炎症反应指标检查：CRP、补体、C1酯酶抑制物 自身免疫病：RF、ANA谱、CIC、ACA等 RPR,治疗原则,病因治疗原则 安全原则 皮损分期处理原则 外用药剂型使用原则：干性皮损用干的药物；湿性皮损用湿性药物 随访原则,皮损分期处理原则,急性期：无水疱、糜烂或渗出者，用粉剂或洗剂，也可选用霜剂、乳剂或糊剂；有糜烂渗出者，用湿敷或油剂 亚急性期：水疱渗出已很少，可选用糊剂、油剂或乳膏 慢性期：可选用软膏、糊膏、硬膏、乳剂、酊剂等,局部用药,糖皮质激素 外用免疫调节剂：他克莫司、匹美莫司 非甾体类抗炎药物：氟氛那酸丁酯 保湿剂与保湿化妆品 物理治疗
7、：紫外线等,系统用药,抗组胺药物 糖皮质激素 抗菌药物 抗病毒药物 免疫抑制药物：硫唑嘌呤、环孢素 生物反应调节剂：转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素、干扰素 中药,弱至中效外用糖皮质激素 和/或 外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）,中至强效外用糖皮质激素 和/或 外用钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI）,系统性治疗 如：环孢素A或UV治疗,基础治疗 润肤剂/保湿剂，避免刺激，明确和避免特异性促发因素,第4步,第3步,第2步,第1步,疾病严重程度,顽固的重度AD,中至重度AD,轻至中度AD,仅有皮肤干燥,特应性皮炎(AD)阶梯式治疗模式 （欧美专家共识）,基础治疗-恢复皮肤的屏障功能,洗澡次数：隔日或每
8、日一次 洗澡时间：每次时间不宜太长 水温：调节合适，不可太热 洗涤剂：温和，无刺激性，pH值合适 (pH 5.56.0) 洗浴方式：洗浴时勿剧烈搓擦皮肤，浴后宜用纯棉毛巾轻轻“蘸”干,Akdis CA，et al. Allergy 2006; 61: 969-987. Akdis CA，et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 152-169.,基础治疗-常规使用润肤剂/保湿剂,作用：修复皮肤屏障功能，减轻皮肤干燥，缓解瘙痒症状 选用原则：根据个体皮肤情况、季节、气候条件及一天中不同时间等选择合适润肤剂 使用方法：洗浴后即刻使用适当的润肤剂，应持续使用，
9、即使在无明显皮肤急性炎症病变时也不可停用,润肤剂的选择,剂型,“油包水”或“水包油”型 乳剂可交替使用， 以改善皮肤屏障功能,成份,聚桂醇400 外用尿素制剂 水杨酸,有效减轻瘙痒症状,优化皮肤保湿效果,有助于治疗慢性过度角化病变,作用,Akdis CA，et al. Allergy 2006; 61: 969-987. Akdis CA，et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 152-169.,清洁的棉织品和真丝织品,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用 抗过敏作用 免疫抑制作用 抗增生作用,外用糖皮质激素的用药原则,肥厚角化皮损：选强效激素，明显消退改中
10、效 皮肤薄部位（面部、间擦部位、眼周、阴囊、皱折处）、轻度皮损：用弱效 其它选中效 儿童外用药物时更易经皮吸收，其吸收量是成人的3倍,外用糖皮质激素强度的分类,四级分类法：最常用 同一激素，浓度不同，则强度可能不同 同一激素，浓度相同，基质不同可能强度不同 由于个体差异，同一药物在不同患者中应用的效果可能不同,外用糖皮质激素强度的分类,超强效：丙酸倍他米松、二氟拉松、氯倍他索、卤倍他索 强效：丙酸倍他米松、去羟米松、二氟拉松、氟轻松、哈西奈德(氯氟舒松)、卤米松、糠酸莫米松 中效：戊酸倍他米松、氟轻松、丁酸氢化可的松、戊酸氢化可的松、糠酸莫米松、泼尼卡酯、曲安奈德 弱效：双丙酸阿氯米松、地奈德
11、、氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙、地塞米松,外用糖皮质激素的复方制剂,加角质松解剂：尿素、维甲酸等 加抗菌药物：新霉素、杆菌肽等 加抗真菌药物：制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑、联苯苄唑等 加抗病毒药物：阿昔洛韦,外用糖皮质激素的全身不良反应,抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴 医源性库欣综合征 婴儿及儿童生长发育迟滞 矮小症 升高血糖,外用糖皮质激素的局部不良反应,皮肤萎缩：毛细血管扩张、紫癜、紫纹、星状假瘢痕、色素减退等 脂肪或肌肉萎缩 激素依赖反跳综合征 口周皮炎 激素皮炎,难辨认癣、毛囊炎 痤疮、疥疮加重 眼部反应 接触性皮炎 急性耐受 毛发改变 诱发毛囊炎、粟丘疹、溃疡等,湿疹分类,
12、脂溢性湿疹（皮炎） 干性湿疹 钱币状湿疹 手部湿疹 瘀滞性湿疹（皮炎） 白色糠疹 代谢性湿疹或系统疾病相关性湿疹,口周湿疹（皮炎） 创伤后湿疹 未定类湿疹,脂溢性皮炎,干性湿疹,又称脱脂性湿疹 皮脂减少、皮肤干燥、干裂及细小脱屑 多见于冬季 老年人和洗浴过频者好发 四肢，尤其小腿伸侧多发,钱币状湿疹,又称盘形湿疹 好发于手部及肢体的伸侧 圆形钱币型损害,手部湿疹,角化性掌湿疹,斑片性水疱脱屑性湿疹,手部湿疹,瘀滞性皮炎,是继发于下肢静脉高压的一种湿疹,创伤后湿疹,可能与创伤造成神经受损有关系,尿布皮炎,发生于尿布区的化学刺激性皮炎 婴儿阴部、臀部红斑、丘疹，界限清楚,特应性皮炎(AD),接触性
13、皮炎,变应性,刺激性,浅部真菌病,superficial mycosis,真菌(fungi),属于真核生物 以腐生、寄生、共生或超寄生方式吸收养料 仅少数为单细胞，其他都有分支或不分支的丝状体 细胞壁含几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan),真菌的特性,喜温暖潮湿 不耐高温耐低温 紫外线和X线难以杀灭 对化学药物敏感(2.5%碘酊、来苏儿、甲醛等),真菌病的分类,浅部真菌病 常见病和多发病 防治重点 皮下组织真菌病 系统性真菌病 少见 危害大,浅部真菌病,指限于皮肤最外层、毛发、甲板和黏膜的感染 包括皮肤癣菌病、浅表念珠菌病、马拉色菌相关疾病等 感染大多轻微，容易诊断，疗效良好,浅部真
14、菌病,皮肤癣菌病 头癣 须癣 体癣和股癣 叠瓦癣 手癣和足癣 甲癣和甲真菌病,马拉色菌相关疾病 花斑癣 马拉色菌毛囊炎 浅表念珠菌病 皮肤念珠菌病 口腔念珠菌病 生殖器念珠菌病,真菌病的诊断,临床表现 真菌镜检 真菌培养 Woods灯检查 药物敏感性试验,组织病理学检查 血清学检查 分子生物学技术应用等,直接镜检,简便易行，可确定真菌是否存在 镜检阳性，结合临床可以初步确定诊断，一般不能确定菌种 镜检阴性，也不能除外真菌病的诊断 必要时多次取材或多部位取材检查 有条件者，镜检同时最好作真菌培养,真菌镜检取材,直接镜检皮肤癣菌,皮屑或甲屑内可见到分隔、分枝菌丝，也可见到关节型分生孢子,毛发可见到
15、寄生于毛干周围的发外菌或寄生于毛干的毛小皮下及毛皮质的发内菌,直接镜检皮肤癣菌,直接镜检马拉色菌,可见到成群厚壁圆形或卵圆形芽生孢子和弯曲似S形的菌丝,真菌镜检念珠菌,存在酵母细胞和假菌丝,真菌培养,确定致病菌菌种 提供关于感染来源的信息 有助于选择合适的治疗,红色毛癣菌,须癣毛癣菌,絮状表皮癣菌,犬小孢子菌,马拉色菌,念珠菌,念珠菌显色培养基,API20C酵母鉴定系统,滤过紫外线检查（伍德灯）,在紫外线灯上面装上一种含氧化镍的紫色石英玻璃，获得320400nm的长波紫外线 在暗室中用这种光线照射某些皮肤病的头发、皮损等，可以产生特殊的荧光 有助于这些皮肤病的诊断和治疗,Woods 灯检查,呈
16、亮绿色荧光,红癣,组织病理学,一般不需要做此项检查,血清学试验抗原和代谢物检测,检测新生隐球菌抗原的乳胶凝集试验 检测念珠菌和曲霉抗原的ELISA试验 检测双相真菌的外抗原试验 检测真菌细胞壁-葡聚糖，D-阿拉伯糖醇等成分的试验,新生隐球菌乳胶凝集试验,检测曲霉GM抗原的ELISA试验,半乳甘露聚糖Galactomannan (GM),分子生物学技术在医学真菌领域的应用,菌种鉴定 分析不同种属间的差别 菌株分型 揭示种内不同菌株间的细微差异 研究亲缘关系：判断复发和再感染,RAPD RFLP SSCP PFGE DNA sequence,种特异引物巢式 PCR扩增烟曲霉rRNA基因,Jun Z
17、hao et al. JCM 2001,PCR扩增ITS及18S区基因片段,700bp 500bp 300bp,临床株 参考株,临床株 参考株,ITS,18S,对我国首次分离的奔马赭霉的生物学特性研究（Ochroconis gallopava）,真菌病的诊断,感染病学家,真菌学家,生产研发者,抗真菌药敏试验的意义,评价新型抗真菌药物的体外抗菌活性，开发新药 监测临床病原真菌对不同抗真菌药物的体外敏感性 指导临床用药的选择 发现新型耐药株,微量稀释法,纸片扩散法,E-test检测曲霉的MIC,系统抗真菌药物,多烯类 两性霉素B 制霉菌素 丙烯胺类 特比萘芬,咪唑类 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑 伏力
18、康唑 泊沙康唑 雷夫康唑,系统抗真菌药物,棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 安杜拉芬净,其他 灰黄霉素 5氟胞嘧啶,局部抗真菌药物,酸类药 水杨酸 冰醋酸 苯甲酸等,咪唑类 克霉唑 咪康唑 益康唑 酮康唑 联苯苄唑 舍它康唑 异康唑,局部抗真菌药物,丙烯胺类 萘替芬 特比萘芬 布替萘芬,吗啉类 阿莫洛芬 硫脲类 利拉萘酯 其它 环吡酮胺,预防,消灭传染源 切断传播途径 去除易感因素,预防,良好的健康教育，对预防浅表真菌病、降低复发，减少传播至关重要 注意公共卫生和个人卫生 经常保持手足干燥，减少各种化学物质对手的损伤 应避免穿不透气鞋袜或合成纤维衣服,预防,积极治疗自身或家庭成员或宠物已患的浅表
19、真菌病 为预防在治疗后再感染，应教育患者在洗澡后彻底擦干腹股沟、足和趾间皮肤 一旦症状消除，在足和鞋内使用抗真菌粉剂 如果患者肥胖，降低体重对减少摩擦和出汗是有益的,改变治疗环境有益足癣的治疗,药物治疗 特比萘芬：250mg/d x 1周 伊曲康唑：400mg/d x 1周 氟康唑：150mg，1次/w x 3周 咪康唑：外用，每天2次 x 4周 试验组：从治疗之日起采取预防真菌再感染措施，更换新鞋、袜及鞋垫，不与他人共用浴具等生活用品 对照组：足癣治疗环境无特殊要求,吴冰，等.中国真菌学杂志，2006，1（8）：235-236,应用抗真菌药物治疗的同时，改变患处皮损周围真菌的生存环境，有助于
20、足癣彻底治愈,治愈率,P0.05,头癣,皮肤癣菌感染头皮和毛发所致的感染 根据致病菌和宿主反应性不同分为黄癣、白癣、黑点癣和无症状感染 直接接触患者或染病的动物感染；间接接触受污染的物品如帽子、枕巾、梳子或剃刀等感染,流行病学,常见于6个月以上至青春期前儿童 成人一般不易感染头癣，可能因为青春期后在皮脂中产生具有抑制作用的甘油三脂 绝经后的女性因头皮中甘油三脂产生减少易感 免疫低下患者易感 一般为散发 特殊情况下可以出现暴发（在短期内突然出现很多同类疾病的病人，这些病人大多是经同一传染源或同一传播途径而获得感染）,白癣临床表现,一个至数个灰白色鳞屑斑片，基底可轻微发红，或毛囊突起如鸡皮状 头发
21、在距头皮24mm处折断 残留的发干上围绕白色菌鞘 愈后不留瘢痕和秃发,真菌学检查,病发为发外镶嵌状孢子或成堆孢子 有时在毛发根部可见少量菌丝 病原菌为小孢子菌属，如犬小孢子菌等 武德灯下呈亮绿色荧光,黑点癣临床表现,一个至数个灰白色鳞屑斑点 头发在头皮表面即折断，形成黑色点状 愈后留小片状瘢痕 病原菌为毛癣菌属，如紫色毛癣菌、断发毛癣菌、须癣毛癣菌、红色毛癣菌和疣状毛癣菌等,真菌学检查,病发为发内关节孢子呈链状排列，充满发内，为断发毛癣菌和紫色毛癣菌 毛发为发外型孢子，孢子较大，排列成串，为须癣毛癣菌和疣状毛癣菌 武德灯下无荧光,黄 癣临床表现,在毛干周围形成碟状黄色结痂 毛发参差不齐，无光泽
22、 萎缩性瘢痕及秃发 病原菌为许兰毛癣菌 武德灯下亮绿色荧光,真菌学检查,可见发内菌丝，与长轴平行，分散于发内，整根毛发从毛根到毛干都可以有菌丝存在。有时菌丝分隔似关节孢子，呈链状排列，可有或无气泡、气沟 黄癣痂上充满孢子，有不规则突起，形成许多长短不一及粗细不一的、弯曲的、形似鹿角形的菌丝，有诊断意义,脓癣临床表现,少见 多由亲动物性或亲土性真菌引起 典型损害是化脓性毛囊炎 愈后常有瘢痕形成,无症状携带状态,无头癣症状，但真菌培养阳性 常由亲人性菌引起 不治疗可持续存在6周6月 常为学校学生或患者家庭成员 被病发污染的用具常为传染源,综合治疗,系统抗真菌治疗 灰黄霉素 伊曲康唑 特比萘芬 氟康
23、唑 酮康唑,局部处理 局部抗真菌治疗 洗头 剃头 煮沸消毒,系统治疗,灰黄霉素 儿童：1520mg/kg,d(微粒体1525mg/kg,d) 成人：0.6 0.8g/d 分34次口服，同时进高脂餐 疗程：34周或更长,特比萘芬 可用于2岁以上儿童 体重40kg者：口服 250mg/d 体重在2040kg者，口服125mg/d 体重20kg者，口服 62.5mg/d 疗程26周,系统治疗,伊曲康唑 成人：100200mg/d 儿童：35mg/kg,d 疗程：46周,氟康唑 36mg/kg,d 疗程：3周 酮康唑 40kg以下者，2.5mg/kg,d 疗程同灰黄霉素,须癣（tinea barbae
24、）,面部胡须区皮肤和须毛的皮肤癣菌感染，在儿童有时可感染眉毛 常见于欧洲、美国，中国少见 感染多为理发店剃须时所致 接触动物如牛亦可感染 局部外用糖皮质激素是重要的诱因,临床表现,又叫毛囊性体癣 皮疹可以表现为伴有毛囊性丘疹或脓疱的红色斑块 红斑的深度较经典的体癣要深 治疗同头癣,体癣和股癣 （tinea corporis & cruris）,体癣：指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染 股癣：指发生于腹股沟、会阴部和肛门周围的皮肤癣菌感染，是体癣的一种特殊类型,流行病学,最常流行于热带和亚热带地区 通过直接接触患者、患癣家畜或间接接触被患者污染的衣物而引起；也可由
25、自身感染而发生 中青年男性为主 夏季发病率70%,临床表现,环形的红色鳞屑斑，边缘可见到丘疹和小水疱，具有活动性，中央退行性变,难辨认癣,外用糖皮质激素可增强真菌的致病力，降低机体的免疫功能，而使皮损失去了原有的典型损害 以面部多见 皮损界限不清，无中央消退倾向等,叠瓦癣(tinea imbricata),由同心性毛癣菌引起的一种特殊类型的体癣 多见于热带及亚热带地区 在我国的分布，向北可达北纬420左右，在长江和黄河下游、江淮之间的地区发病率尤高 男性青壮年占多数，女性少见 传染力很低，夫妻间一方患病而另一方可终生不受染,临床表现,一种特殊类型的体癣 同心圆状的重叠环纹，大多环纹有白色翘起的
26、鳞屑，向心缘游离，圆环一般不超过10环 奇痒，终身不愈,直接镜检,局部治疗,首选局部治疗 各种外用抗真菌药物，每天外用12次，疗程24周 对股癣、婴幼儿体股癣患者宜选用较温和的药物,系统治疗,对顽固性、泛发性体癣、皮肤癣菌肉芽肿、叠瓦癣（真菌可深达棘层，疗程23个月以上）选用系统治疗 伊曲康唑： 200mg/d x 1w 特比萘芬：250mg/d x 12w 氟康唑：150mg/w x 24w,手癣和足癣 （tinea manus & pedis）,手癣：发生在手掌和指间的皮肤癣菌感染 足癣：发生于足跖部及趾间的感染,流行病学,手癣发病率低于足癣 与手部皮肤经常保持干燥有关 某些行业的从业人员
27、，如洗衣工、印刷工人、矿工、鞋匠等，手癣发病率高于其它人群,流行病学,足癣是所有皮肤癣菌病中发病率最高的 在皮肤科门诊患者调查显示足癣患病率为45.2%；在某些人群如运动员和长时间穿不透气胶鞋的矿工、军人等，其发病率可高达80% 热带、亚热带地区发病率高于寒冷地区 夏季高于冬季 青壮年男性多见，儿童和老年人初发者少见，说明发病与活动多少有关,流行病学,在公共浴室洗澡、穿公用拖鞋、用公用毛巾、使用患病者的脚盆、拖鞋、袜子等均易感染此病 大多患者对足癣常不重视，因此病变常迁延不愈，并可自身传染为体股癣、手癣、甲癣等,临床分型,根据皮损表现 丘疹鳞屑型 水疱型 浸渍糜烂型 角化过度型,根据感染部位
28、趾间型 足跖型 混合型,水疱型,原发损害以小水疱为主 成群或散在分布 疱壁厚，内容物澄清 干燥吸收后出现脱屑 瘙痒或刺痛感 易继发细菌感染和引起癣菌疹等,丘疹鳞屑型,开始为丘疹或水疱 疱壁易破而形成鳞屑 痒感较轻 起病较慢，较少被细菌感染,浸渍糜烂型,第45趾间最常见 皮疹初起为浸渍，常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂，可伴渗液，常发出难闻恶臭 易继发细菌感染，引起丹毒或蜂窝织炎,角化过度型,颇为常见，好侵犯足底、足侧缘和足跟 皮肤增厚、脱屑、粗糙，冬季易发生皲裂 常合并手癣，单手受累，呈现特殊的两足一手型,湿疹化或细菌感染,丹毒,足癣常见合并症,直接镜检,局部治疗,首选 各种外用抗真菌药物，每天外
29、用12次，疗程46周 对角化过度型可联合应用角质剥脱剂 合并细菌感染：先控制细菌感染 合并湿疹化：抗过敏同时，抗真菌治疗,复方制剂,复方制剂中的糖皮质激素可加快炎症明显者症状的改善，但这种组合有其潜在的副作用 如患处有炎症反应的征兆，可酌情使用含弱效糖皮质激素的复方制剂 对足癣而言，外用时间不应超过4周，一旦症状减轻，改用单一的抗真菌药物,系统治疗,对慢性角化增厚型及外用药疗效欠佳者；浸渍糜 烂严重，使用外用药刺激性强，容易继发细菌感 染者；对外用药依从性差，不能坚持用药者。没 有禁忌证的情况下，可给予口服药治疗 伊曲康唑：400mg/d x 1w 特比萘芬：250mg/d x 12w 氟康唑
30、：150mg/wk x 46w,甲真菌病（onychomycosis）,甲真菌病：泛指由任何真菌所致的甲感染 甲癣：特指由皮肤癣菌引起的甲感染,甲结构与甲真菌病,甲沟炎,PSO (近端甲下型),SWO (表浅型),EO (甲板内型),DSO (远端甲下型),远端侧位甲下型（DLSO）,近端甲下型（PSO）,浅表白甲型（SWO）,甲内型（EO）,全甲破坏型（TDO）,甲真菌病的临床演化,远端、侧位甲下型 ( DSO、 DLSO),浅表型 ( WSO),全甲破坏型 （TDO）,近端甲下型 (PSO),甲板内型 (EO),直接学检查,局部治疗,除甲治疗 外科拔甲 化学拔甲,外用药物 8%环吡酮甲涂剂
31、 5%阿莫罗芬甲涂剂 28%噻康唑溶液,系统治疗,灰黄霉素 酮康唑 治疗甲真菌病治愈率低、复发率高、副作用大,伊曲康唑 特比萘芬 氟康唑 治疗甲真菌病起效快、疗程短、治愈率高、依从性好、安全性高,联合治疗,局部 + 系统 系统 + 系统 系统 + 外科 局部 + 外科,花斑癣(tinea versicolor),由马拉色菌侵犯皮肤角质层所致的浅部真菌病，因临床上表现为局部的色素加深或减退斑故名，皮损多位于汗腺丰富部位，俗称汗斑 在真菌学中，癣专用于表示由皮肤癣菌所引起的感染 引起花斑癣的病原体非皮肤癣菌，而是一种酵母菌，加之皮损表面覆盖有细小的糠状鳞屑，故正确的命名应为花斑糠疹,流行病学,在寒
32、冷的北欧患病率仅0.30.5%，而在热带地区患病率可达30%以上 男性明显多于女性，大多数患者年龄在2045岁之间 有遗传倾向，有阳性家族史者为12.9%18.8% 已婚夫妇中的发病率并不高于一般人群，不是一种传染病,临床表现,躯干脂溢性部位好发，热带地区常累及面部，婴儿常以额面部皮损首发 皮损特征为色素沉着和/或色素减退斑，上覆少许细糠状鳞屑，形态可为点状、钱币状或融合成片 一般无自觉症状，约1/3患者有中度痒感 常持续数年，冬轻夏重，复发率很高 武氏灯下可见黄色荧光 真菌镜检：可见到菌丝,治疗,系统治疗 适用于泛发及顽固难治者 酮康唑：200mg/d x1 2w或400mg，1次顿服，每月
33、1次 伊曲康唑：200mg/d x 1w 氟康唑：150300mg，每周1次，4周,局部治疗 2%硫化硒香波 2%酮康唑香波 外用抗真菌药物,特比萘芬内服对花斑癣无效，但外用有效,皮肤念珠菌病 (Cutaneous candidosis),健康人中白念珠菌的带菌率(29113例),流行病学,皮肤白念珠菌带菌率最低，说明感染主要属于外源性 患者口咽、肠道、肛门、阴道内携带的念珠菌可感染到皮肤上 皮肤与带菌物接触可引起皮肤感染 母亲皮肤粘膜带菌或患病，婴幼儿与母亲密切接触、共用浴盆、浴巾皮肤受感染,流行病学,新生儿念珠菌感染主要来源于母亲，经产道分娩时获得；或通过孕妇的宫颈粘液，穿过粘膜感染羊水，
34、致胎儿宫内感染；护理人员的双手也可能是新生儿感染的潜在来源 多在夏、秋季发病 肥胖多汗者、经常在潮湿环境中工作的人员、浸水作业者、婴幼儿肛门生殖区皮肤易感,临床表现间擦疹,好发于皮肤褶皱部位 开始为水疱或脓疱，摩擦导致脓疱壁破裂形成红色损害，具不规则边缘 主要损害周围常有许多小的丘脓疱疹，称卫星状损害,临床表现趾指间,趾间念珠菌感染与皮肤癣菌易混淆，实际上多数伴有皮肤癣菌感染 指间念珠菌病：指间皮肤白色皲裂，外围红斑，可合并甲床炎和甲沟炎，与职业有关,临床表现婴儿,先天性皮肤念珠菌病：源于宫内或分娩时感染 尿布皮炎：使用尿布的新生儿臀部和肛周出现红斑损害，继发念珠菌感染,真菌学检查,局部治疗,
35、首选 各种外用抗真菌药物，每天外用12次，疗程24周 对褶皱部位、婴幼儿患者宜选用较温和的药物 对尿布皮炎伴发念珠菌感染的婴儿可局部使用含糖皮质激素和（或）抗细菌抗生素的抗真菌制剂,系统治疗,对皮损波及毛囊、甲沟、甲板、新生儿或并发系统感染者 氟康唑：12mg/kg，d 伊曲康唑：200mg/d x 3wk 特比萘芬：250mg/d x 24周,小结,湿疹分三期：急性、亚急性、慢性期 按照湿疹分期不同选择不同剂型的药物治疗 治疗原则采取四级阶梯式治疗 尽量寻找病因,小结,浅部真菌病一般首选局部治疗，疗程要足够 对于头癣、角化过度型足癣、甲真菌病等需要系统治疗或联合治疗 对患者进行宣教，积极治疗此类疾病，防止自身传染或传染给他人 注意宠物、公共场所的卫生管理,谢谢！,